2022年3月9日16時34分左右，觀瀾街道新瀾社區觀光路1301-26號深圳市竹園再生資源有限公司分選車間內發生一起機械傷害事故，該事故造成1人受傷，目前已造成直接經濟損失約5萬元。
事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《深圳市龍華區生產安全事故調查處理工作規范（2022年修訂版）》（深龍華安辦〔2022〕32號）規定，龍華區人民政府成立了由觀瀾街道辦事處牽頭，觀瀾街道安委辦、應急辦、經服辦、總工會、觀瀾派出所、新瀾社區工作站為成員單位的事故調查組，并邀請觀瀾紀工委、龍華社保分局一起參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證、技術鑒定等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。具體情況如下：
調查組對本起事故調查完畢，現將事故調查報告公示如下：
一、基本情況
（一）事故單位概況
深圳市竹園再生資源有限公司（以下簡稱“竹園公司”），統一社會信用代碼：91440300MA5DA0CGXX，法定代表人：葉某文，成立日期：2016年04月05日；注冊資金：100萬元；住所：深圳市龍華區觀瀾街道新瀾社區觀光路1301-26竹園廠房101。該公司經營范圍主要從事再生資源回收、分揀；再生資源處理技術開發；清潔服務；壓包整理，目前有員工45人。
（二）事故相關人員基本情況
1.冉某樹（傷者），男，49歲，重慶石柱縣人，身份證號：513521XXXXXXXXXXXX，2011年10月入職竹園公司任普工，2022年1月調整崗位負責分選車間3D垃圾分選機（涉事設備，型號ZNFXH-8）下料作業。
2.羅某，男，58歲，廣東茂名人，身份證號：440921XXXXXXXXXXXX，2001年9月入職竹園公司任資源部作業現場組長，負責分選車間生產管理工作。
3.彭某云，男，50歲，湖南龍山縣人，身份證號：433130XXXXXXXXXXXX；2016年4月入職竹園公司任體系專員，負責竹園公司質量體系管理及安全生產管理工作。
4.葉某文，男，39歲，深圳龍崗區人，身份證號：440307XXXXXXXXXXXX；2016年4月入職竹園公司任總經理，主要負責公司的全面運營、決策和安全生產工作，是公司安全生產主要負責人，對公司的安全生產工作全面負責。
（三）事故發生地點與涉事設備情況
竹園公司一樓分為倉庫和加工區，加工區分為拆解車間、壓包車間和分選車間（三個車間在同一防火區域，未獨立分隔）。事故發生地點位于加工區分選車間3D垃圾分選機（ZNFXH-8）的下料作業區的輸送帶處。
涉事設備名稱為3D垃圾分選機（ZNFXH-8），該設備是竹園公司2019年購入，總長29米，總寬10米，分為下料輸送段、機器分選段、人工分選段和物料打包段。工藝流程為備料、下料、輸送、機器分選、人工分選、打包。事發位置為物料輸送帶東側離地面約0.5米處。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
2022年3月9日下午，冉某樹和蔣會萍等兩名女工在竹園公司分選車間內涉事設備作業區分別進行作業。冉某樹負責下料工作；兩名女工負責在“③人工分選平臺”進行手工分選操作。16時34分許冉某樹發現輸送帶的東側跑偏的情況比較嚴重，遂用手糾正輸送帶的空隙。冉某樹未將涉事設備停機即將雙手伸進輸送帶東側離地面約0.5米處，右手被輸送帶金屬輥軸卷入，隨著輸送帶運行，導致冉某樹右手在手肘位置被截斷。
（二）事故救援與應急處置情況
事故發生后，在涉事設備人工分選平臺的蔣會萍看到冉某樹右手受傷后大聲呼救并大喊車間負責人羅某，羅某隨即打電話向公司管理層報告。當時在加工區的工人聽聞蔣會萍呼救迅速趕往現場施救，工友攙扶冉某樹趕往車間出口乘坐工友彭某云駕駛的車輛前往龍華區中心醫院搶救。工友魏澄剛進入輸送帶下方拾取斷肢后交由工友衛琴和熊偉強送往龍華區中心醫院。竹園公司主要負責人葉某文接報后立即向觀瀾街道應急辦報告。
接報事故信息后，觀瀾街道辦事處相關部門、新瀾社區工作站等單位均趕到事故現場進行應急處置，并及時將該起事故信息上報。本起事故應急救援及時，相關政府部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
三、事故調查情況概況
事發之后，經現場勘驗、查閱資料、詢問事故相關人員制作詢問筆錄等方式，查明事發單位安全管理存在以下問題：
（一）涉事設備輸送帶存在跑偏的安全事故隱患未及時消除；涉事設備輸送帶的急停按鈕損壞，且急停裝置的控制范圍分配未充分考慮涉事設備可預見的危險、有害因素，位置設置不合理，導致在發生事故時無法第一時間啟動急停裝置。
（二）竹園公司未在涉事設備作業區設置明顯的安全警示標志；采用新工藝、使用新設備，未了解、掌握其安全技術特性，未采取有效的安全防護措施，未對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓。
（三）冉某樹未按照竹園公司《3D垃圾分選機（ZNFXH-8）安全操作作業指導書》的要求規范作業（違反3D垃圾分選機（ZNFXH-8）安全操作作業指導書的4.6和5.2.3）。
四、事故造成傷亡人數和直接經濟損失情況
該起事故造成傷者冉某樹右手上肢截斷傷。根據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-1986）及《事故傷害損失工作日標準》（GB/T15499-1995）的相關標準，傷者傷情診斷核定損失工作日超過105個工作日，屬于重傷。
截至2022年3月24日，傷者仍處于治療期內，按《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）統計，目前事故已造成直接經濟損失約為5萬元人民幣。
五、事故的原因及性質
（一）直接原因
1.涉事設備輸送帶存在跑偏的安全事故隱患未及時消除，輸送帶的急停按鈕設置不合理且在事發時損壞未得到及時修復。
2.涉事設備操作人員冉某樹（傷者）未按照涉事設備作業指導書的要求操作，機器運行中發現異常未停機檢查且直接將手伸入輸送帶進行調整。
3.傷者冉某樹在設備未停機斷電的情況下違規對設備進行維修，未及時報告。
（二）間接原因
1.竹園公司的主要負責人葉某文未切實履行安全生產主體責任，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
2.竹園公司未在涉事設備作業區設置明顯的安全警示標志；未能采取技術、管理措施，及時消除涉事設備輸送帶存在的跑偏安全事故隱患。
3.竹園公司采用新工藝、使用新設備，未了解、掌握其安全技術特性，未采取有效的安全防護措施，未對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓。
（三）事故的性質
事故調查組認定，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
六、事故的責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對該起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
（一）竹園公司采用新工藝、使用新設備，未了解、掌握其安全技術特性，未采取有效的安全防護措施，未對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓；未在涉事設備作業區設置明顯的安全警示標志；未能采取技術、管理措施，及時消除涉事設備輸送帶存在的安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十九條、第三十五條、第四十一條第二款，建議由龍華區應急管理部門依法對其進行行政處罰。
（二）竹園公司主要負責人葉某文未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患；未有效實施安全生產教育和培訓計劃。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）（五）項的規定，建議由龍華區應急管理部門依法對其進行行政處罰。
（三）冉某樹未按照作業指導書的要求操作，機器運行中發現異常未停機檢查且將手伸入機器運動部位，致使自身受傷。其行為違反了竹園公司的安全操作規程，對本起事故負直接責任。鑒于冉某樹在本次事故中受傷，建議免于追究行政責任。
七、事故防范和整改措施
（一）嚴格落實企業安全生產主體責任
竹園公司應認真吸取事故的教訓，嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》的要求，高度重視企業安全生產管理工作，落實企業安全生產主體責任，做到以下要求：
1.加強安全生產管理，建立健全安全生產責任制度和安全生產規章制度，改善企業整體安全生產條件，提高安全生產水平，對不具備安全生產條件的設備，不得投入生產或使用。
2.組織制定并實施企業的安全生產教育和培訓計劃，加強對從業人員的安全教育培訓和考核，持續提高從業人員安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。
3.加強現場安全管理工作，杜絕從業人員的違規操作行為，避免類似事故的再次發生。
4.對全公司所有機械設備設施制定重點領域專項排查方案并組織實施。檢查中發現的生產安全事故隱患應當要求立即整改與排除，形成閉環。
5.加強公司內部安全生產管理，提高安全質量管理能力和水平，有效解決安全生產管理“不會管”“管不全”的問題。做好全公司危險辨識和管控措施。
（二）有關部門加強安全監管
1.觀瀾街道辦事處要舉一反三，認真吸取本次事故的教訓，要督促轄區企業主要負責人履行安全生產各項職責，落實危險設備一體化安全管理。
2.觀瀾街道經服辦應加大對再生資源行業生產經營單位的安全監管力度，督促其落實安全生產責任主體，緊抓生產經營單位隱患排查治理工作，加強員工安全生產培訓教育，杜絕事故再次發生。
觀瀾街道深圳市竹園再生資源有限公司
“3·9”機械傷害事故調查組
2022年5月16日
深圳市龍華區人民政府辦公室主辦 網站技術維護電話：0755-23332038
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