2021年10月18日14時49分許,觀湖街道潤城社區中航格瀾陽光花園發生一起觸電事故,造成1人受傷,傷者經搶救無效于2021年11月26日死亡,直接經濟損失160萬元。
事故發生后,觀湖街道辦事處高度重視,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》(深龍華府辦〔2017〕9號)的規定,結合《區安委辦關于做好觀湖街道中航格瀾陽光花園“10·18”受傷事故調查工作的函》文件要求,成立了事故調查組,由街道辦事處副主任李濤擔任事故調查組組長,安委辦為牽頭單位,應急管理辦、城市建設辦、總工會、松元派出所等部門為成員單位,并邀請區監委派出觀湖街道監察組派員參加。調查組成員依照各自職責,密切協作,開展事故調查處理的各項工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故的性質和責任,提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故防范和整改措施。
調查組對本起事故調查完畢,現將事故調查報告公示如下:
一、基本情況
(一)事故發生單位基本情況
深圳市中航樓宇科技有限公司 (以下簡稱“中航樓宇公司”),統一社會信用代碼:91440300743201073M;類型:有限責任公司;注冊地址:深圳市福田區華強北街道深南中路華富路口南光大廈6-東1-5、西7-9(616-623室);法定代表人:趙肖;成立日期:2002年8月29日;所屬行業:建筑安裝業。中航樓宇公司的總經理為羅某強,全面負責公司項目管理工作。
該公司于2021年1月1日與中航物業管理有限公司中航格瀾陽光花園管理處(以下簡稱“中航格瀾陽光花園”)簽訂《房屋本體、設施設備維保分包合同》,服務內容包括:房屋建筑的維修、養護和管理;設施、設備的維修、養護、運行和管理;區域范圍內的公用設施、附屬建筑物、構建物的維修、養護和管理;其他維護和管理;配合中航格瀾陽光花園做好相關設施設備的查驗和驗收工作。雙方同時簽訂《安全生產管理協議范本(設施維保/檢修業務)》,雙方約定“中航格瀾陽光花園督促中航樓宇公司按照國家、地方政府有關規定按時上報生產安全事故”,“發生生產安全事故時,中航樓宇公司應當迅速采取有效措施,組織搶救,防止事故擴大,減少人員傷亡和財產損失,及時報告中航格瀾陽光花園,并按照國家、地方政府有關規定立即如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門,不得隱瞞不報、謊報或者遲報,不得故意破壞事故現場、毀滅有關證據”。
(二)事故相關單位基本情況
1.物業公司:中航物業管理有限公司中航格瀾陽光花園管理處(以下簡稱“中航格瀾陽光花園”),統一社會信用代碼:914403007966382367;類型:有限責任公司分公司,總公司為中航物業管理有限公司;注冊地址:深圳市龍華區觀瀾街道大和路中航格瀾陽光花園12棟D單元一層,實際經營地址為深圳市龍華區觀湖街道大和路中航格瀾陽光花園12棟D單元一層;負責人:王新里;成立日期:2006年11月30日;所屬行業是房地產;一般經營項目是:物業管理。中航格瀾陽光花園負責人為王新里,對項目全面負責,對項目人員的進行監督、管理和考核。
2.服務外包公司:深圳易才人力資源顧問有限公司(以下簡稱“易才人力公司”),統一社會信用代碼:91440300769194203U;類型:有限責任公司(法人獨資);注冊地址:深圳市福田區沙頭街道天安社區泰然五路9號天安科技創業園A座601A-602;法定代表人:何久忠;成立日期:2004年12月10日;所屬行業:商務服務業。易才人力公司的法定代表人為何久忠,負責公司的管理工作。
該公司于2020年9月21日與中航物業管理有限公司(中航格瀾陽光花園的總公司)簽訂《服務外包合同》,服務期限為2020年10月1日至2022年9月30日,易才人力公司按照合同條款約定,為中航物業管理有限公司關聯企業(中航樓宇公司)提供崗位外包服務。
(三)事故相關人員
1.吳某林,男,33歲,湖南溆浦縣人,身份證號碼:431224XXXXXXXXXXXX,易才人力公司電工,特種作業操作證證號:T431224XXXXXXXXXXXX,準操項目:低壓電工作業。
吳某林在事故中受傷,經醫院診斷,吳某林受傷情況如下:急性特重型顱腦損傷,急性閉合性中重度胸部外傷,電擊傷。2021年11月26日吳某林經搶救無效死亡,死亡時間距事發時間超過30天,已超出《生產安全事故報告和調查處理條例》第十三條規定的補報時間,本起事故為一起重傷事故。
2.肖某浪,男,42歲,湖南新寧縣人,身份證號碼:430528XXXXXXXXXXXX,易才人力公司電工,特種作業操作證證號:T430528XXXXXXXXXXXX,準操項目:低壓電工作業,事故發生時在現場扶吳某林站立的梯子。
3.張某柱,男,49歲,廣東豐順縣人,身份證號碼:441423XXXXXXXXXXXX,中航樓宇公司電工,特種作業操作證證號:T441423XXXXXXXXXXXX,準操項目:低壓電工作業,事故發生時在現場給吳某林遞送各種材料。
4.陳某雄,男,38歲,云南大理人,身份證號碼:532931XXXXXXXXXXXX,中航樓宇公司工程主管,負責工程現場管理工作,事故當天傷者吳某林的工作由其網上派單系統指派。
5.羅某強,男,43歲,廣東深圳人,身份證號碼:440301XXXXXXXXXXXX,中航樓宇公司總經理、公司主要負責人,全面負責公司項目管理工作。
二、事故經過及救援情況
(一)事故經過
2021年10月18日下午,電工張某柱、肖某浪、吳某林在中航格瀾陽光花園一期八棟A單元開展地下室燈管支架拆除更換作業,吳某林站在梯子頂部進行燈管支架拆除更換工作,梯子高度為1.5米,張某柱和肖某浪在現場配合作業,張某柱負責遞送各種作業工具,肖某浪負責扶梯子。14時49分許(調取監控視頻得知),吳某林在作業過程中意外觸電抖動。張某柱發現情況異常,立刻去拉扯吳某林褲子,想助其脫離觸電狀態,發覺自己雙手發麻被彈開,為讓吳某林盡快擺脫電源,張某柱腳踹梯子,吳某林從梯上墜落到地面,后腦勺著地受傷。張某柱發現吳某林無自主呼吸,立即開展心肺復蘇搶救,肖某浪撥打120急救電話,同時告知工程主管陳某雄,經過心肺復蘇胸外按壓后,吳某林恢復意識。15分鐘后,120醫護人員到達事故現場,把吳某林送至龍華區中心醫院救治。
(二)事故信息報送情況
10月18日,事故發生后,現場工人第一時間向中航樓宇公司報告事故情況,中航樓宇公司主要負責人羅某強接到事故情況報告后未第一時間向政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。
在事故的調查過程中,中航樓宇公司主要負責人羅某強存在遲報事故的行為。
(三)事故的應急救援
事故發生后,現場工友第一時間做了心肺復蘇胸外按壓,并撥打120急救電話,將吳某林送往龍華區中心醫院進行救治,于當天晚上轉送至深圳市人民醫院治療。
(四)事故應急處置的評估意見
11月2日下午,中航格瀾陽光花園向觀湖街道城建辦上報事故的相關情況,城建辦第一時間將事故的相關情況移交到街道應急辦,應急辦立即組織工作人員趕赴事故現場,開展應急處置并調查取證,并在第一時間將該起事故調查信息上報觀湖街道總值班室和區總值班室。本起事故應急處置及時,符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
(五)事故的善后處理情況
事故發生后,中航樓宇工公司、易才人力公司與傷者家屬已達成調解協議,向傷者家屬賠償人民幣160萬元整,賠償款項現已全部支付到位。
三、事故工程安全管理情況
經查:
中航格瀾陽光花園將房屋主體、設施設備維修發包給中航樓宇公司,并簽訂《安全生產管理協議范本(設施維保/檢修業務)》,明確雙方的安全管理職責。編制有《工程作業安全管理指南》,其中明確“涉電作業時,必須要兩人配合作業,必須先停電驗電,配電柜斷電開關上鎖掛警告牌,防止他人意外合上開關”。另外編制有《格瀾郡項目人員觸電應急預案》《中航格瀾陽光花園電氣專項安全檢查匯總》《中航格瀾陽光花園培訓記錄表》《年度安全生產費用使用預算(計劃)申報表》《員工三級安全教育檔案卡》《梯子使用登記表》等管理文件,定期開展安全巡查,按期限整改安全隱患,10月18日事故當天有簽署梯子使用登記表。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
1.燈管支架照明電路在拆除更換作業時未斷電,處于帶電危險狀態。
2.電工吳某林安全意識淡薄,在開展燈管支架拆除更換作業時未將照明電路斷電或采取相應的安全防護措施,觸及連接的裸露相線導致觸電。
3.電工吳某林站立在梯子頂端開展燈管支架拆除工作,存在墜落風險。
(二)間接原因
1.中航樓宇安全生產管理不足,存在管理漏洞,對張某柱、肖某浪、吳某林安全教育、培訓不到位。
2.工程主管陳某雄現場管理不到位,未能及時發現和排查出事故隱患,未及時制止員工違章帶電作業行為。
(三)事故性質
調查組認為,本起事故是一起因公司安全生產管理不足、作業人員冒險違章作業、員工安全意識淡薄引起的一起一般生產安全責任事故。
五、責任劃分及處理建議
依照相關法律法規,對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下:
(一)事故責任單位
鑒于本起事故是一起30日內1人受傷的事故。參照原廣東省安全監管局《關于1至2人重傷事故有關法律適用問題的復函》(粵安監函〔2015〕367號):“對于造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經濟損失的生產安全事故的,一般不對事故發生單位給予罰款處罰”,建議不對事故發生單位就事故責任進行行政罰款處罰,但事故中有關的生產經營單位應當依法承擔相應賠償責任。
(二)事故責任人員
1.羅某強,作為中航樓宇公司總經理,全面負責公司項目管理工作,未及時向政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告事故情況,存在遲報行為,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(七)項的規定,建議由龍華區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條的規定,對羅某強的違法行為依法進行處理。
2.陳某雄,作為中航樓宇公司的工程主管,安全巡查不到位,未及時排查生產安全事故隱患,未制止和糾正違反操作規程的行為,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(五)項和第(六)項的規定,建議由龍華區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,對陳某雄的違法行為依法進行處理。
(三)建議內部處理人員
1.吳某林,安全意識淡薄,違章帶電開展燈管支架拆除更換作業,鑒于其在事故中受傷,建議不予追究其責任。
2.肖某浪,安全意識淡薄,違章帶電作業,建議由易力人才公司依據公司內部管理規定對其進行嚴肅處理,處理結果報龍華區應急管理部門備案。
3.張某柱,安全意識淡薄,違章帶電作業,建議由中航樓宇公司依據公司內部管理規定對其進行嚴肅處理,處理結果報龍華區應急管理部門備案。
六、事故防范和整改措施
(一)中航樓宇公司、中航格瀾陽光花園、易才人力公司應認真吸取事故的教訓,嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》等安全生產法律法規的要求,及時、如實向安全生產監督管理部門報告生產安全事故,高度重視企業安全生產管理工作,落實企業安全生產主體責任,做到以下要求:
1.認真完善各級從業人員安全生產崗位責任制及各項安全生產管理制度。
2.加強對現場管理人員及工人的安全生產教育培訓,增強安全防范意識,杜絕從業人員的違章行為,避免類似事故的再次發生。
3.編制觸電事故應急預案,快速、有序、高效控制事件的發展,盡力減輕事故損失。
4.生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經過專門的安全作業培訓,取得相應資格,并按照規定進行復審,方可上崗。
(二)公司主要負責人要切實履行企業安全生產管理職責,加強生產安全監管,采取措施保證本單位安全生產投入的有效實施,提高企業本質安全水平。
(三)行業主管部門加強安全監管
城建辦要嚴格落實物業監管責任,加強對零星工程、小散工程的安全監督管理,做好各項施工安全防范措施,防范各類施工安全事故的發生。
觀湖街道潤城社區中航格瀾陽光花園
“10·18”觸電事故的調查組
2022年3月25日