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關(guān)于民治街道民泰社區(qū)星河盛世COCO City商場“11?1”天花吊頂坍塌受傷事故的調(diào)查報(bào)告

來源:龍華區(qū)應(yīng)急管理局日期:2022年03月11日 【 字體: 打印打印

  2021年11月1日9時(shí)許,民治街道民泰社區(qū)星河盛世COCO City商場發(fā)生一起吊頂坍塌事故,事故造成二人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約86萬元。

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)和《龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)則》(深龍華府辦〔2017〕9號)的規(guī)定,龍華區(qū)人民政府成立由民治街道辦事處牽頭,街道安委辦、街道應(yīng)急管理辦公室(應(yīng)急管理)、街道紀(jì)工委、黨政綜合辦(黨政)、黨建工作辦公室(總工會)、城市建設(shè)辦公室(城市建設(shè))、綜合治理辦公室(司法所)、綜合行政執(zhí)法辦、民新派出所、民泰社區(qū)工作站等部門為成員單位的事故調(diào)查組,開展事故調(diào)查處理工作。

  事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí),針對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故防范措施建議,提交事故調(diào)查報(bào)告如下:

  現(xiàn)調(diào)查組對本事故調(diào)查完畢,事故調(diào)查報(bào)告公示如下:

  一、基本情況

  (一)事發(fā)工程概況

  龍華星河COCO City購物中心(以下簡稱“購物中心或商場”)位于龍華大道2號,商業(yè)部分面積9.5萬平方米,共計(jì)2層(1樓、2樓),屬于大型商業(yè)綜合體,開業(yè)時(shí)間為2014年11月8日,運(yùn)營管理單位是深圳市星河商置集團(tuán)有限公司,具體日常運(yùn)營管理由深圳市星河商置集團(tuán)有限公司龍華星河盛世分公司負(fù)責(zé)(以下簡稱“龍華星河盛世分公司”),物業(yè)管理單位是江蘇深長城物業(yè)管理有限公司。

  深圳市星河商置集團(tuán)有限公司所屬購物中心、寫字樓零星工程承包單位是深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司,合同名稱:2020年-2022年星河商置集團(tuán)有限公司第三方維修工程施工合同,合同發(fā)包方:深圳市星河商置集團(tuán)有限公司,合同期限三年,合同內(nèi)容為深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司承包深圳市星河商置集團(tuán)有限公司深圳地區(qū)(購物中心、寫字樓等項(xiàng)目)零星工程。

  龍華星河內(nèi)部弱電系統(tǒng)維修保養(yǎng)單位是索爾實(shí)業(yè)(集團(tuán))有限公司,合同名稱:龍華COCO City商場智能化維保工程,發(fā)包方:龍華星河盛世分公司,合同期限一年,合同內(nèi)容包括智能化各子系統(tǒng)維修、保養(yǎng)等,合同價(jià)格為109,980元人民幣。

  2020年12月底,龍華星河盛世分公司為美化購物中心購物環(huán)境,在未履行任何備案程序,無設(shè)計(jì)出圖的情況下,委托深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司在商場內(nèi)原天花吊頂上加裝透明亞克力燈具裝飾板,項(xiàng)目金額4.95萬元,于2021年1月完成。燈具裝飾板規(guī)格尺寸:長2440mm×寬1220mm×厚10mm×高500mm;共安裝兩處,其中的一處位于商場南區(qū)入口C門中庭通道(吊頂坍塌處),另一處在坍塌事故發(fā)生后尚保存完好的亞克力燈具裝飾板,該亞克力燈具裝飾板小于事故中坍塌的亞克力燈具裝飾板。

  事故發(fā)生后經(jīng)新聞媒體報(bào)道,加上事故現(xiàn)場圖片、視頻迅速在網(wǎng)絡(luò)平臺上傳播,造成了一定社會影響。

  (二)事故發(fā)生相關(guān)單位基本情況

  1.事發(fā)小散工程發(fā)包單位:深圳市星河商置集團(tuán)有限公司龍華星河盛世分公司,統(tǒng)一社會信用代碼:914403003060058673,類型:有限責(zé)任公司分公司,住所:深圳市龍華新區(qū)民治街道星河盛世商場B1-002,負(fù)責(zé)人:李某琴,成立日期:2014年05月04日,主要從事商業(yè)運(yùn)營管理。

  2.事發(fā)小散工程施工單位:深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300312029347A,類型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市福田區(qū)福保街道福保社區(qū)金花路29號安駿達(dá)倉儲大廈7層D708,法定代表人:楊某蛟,成立日期:2014年08月22日。主要資質(zhì)有:建筑裝飾工程設(shè)計(jì)專項(xiàng)乙級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包三級、建筑工程施工總承包三級、環(huán)保工程專業(yè)承包三級等。該公司已取得中華人民共和國安全生產(chǎn)許可證,編號:(粵)JZ安許證字[2021]021833延,發(fā)證機(jī)關(guān):廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。

  3.物業(yè)服務(wù)單位:江蘇深長城物業(yè)管理有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:9132010557592786XA,類型:有限責(zé)任公司,住所:南京市建鄴區(qū)嘉陵江東街18號3幢1層,法定代表人:董某強(qiáng),成立日期:2011年07月05日,主要從事物業(yè)管理。

  4.弱電智能化工程承包單位:索爾實(shí)業(yè)(集團(tuán))有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300760489910P,類型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市福田區(qū)福田街道福安社區(qū)深南大道4013號興業(yè)銀行大廈4層整層,法定代表人:曹以松,成立日期:2004年04月13日,主要資質(zhì):電子與智能化工程專業(yè)承包一級。該公司已取得中華人民共和國安全生產(chǎn)許可證,編號:(粵)JZ安許證字[2018]024006,發(fā)證機(jī)關(guān):廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。

  (三)事故相關(guān)人員

  1.吳某諭(傷者),男,29歲,廣西河池市人,身份證號:452701XXXXXXXXXXXX,是索爾實(shí)業(yè)(集團(tuán))有限公司臨時(shí)聘用人員,在坍塌事故中重傷。

  2.熊某(傷者),男,43歲,湖南省桃江縣人,身份證號:432325XXXXXXXXXXXX,是深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司臨時(shí)聘用人員,在坍塌事故中受輕(微)傷。

  3.蔣某昌,男,54歲,湖南省道縣人,身份證號:432923XXXXXXXXXXXX,是深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司臨時(shí)聘用的燈具維修電工。

  4.胡某,男,45歲,廣東省深圳市南山區(qū)人,身份證號:422801XXXXXXXXXXXX,是深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司星河盛世項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

  5.楊某蛟,男,36歲,廣東省深圳市福田區(qū)人,身份證號:510922XXXXXXXXXXXX,是深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司法定代表人。

  6.畢某,女,30歲,廣東省深圳市福田區(qū)人,身份證號:210411XXXXXXXXXXXX,是深圳市星河商置集團(tuán)有限公司龍華星河盛世分公司營運(yùn)負(fù)責(zé)人。

  7.李某琴,女,44歲,廣東省深圳市福田區(qū)人,身份證號:420105XXXXXXXXXXXX,是深圳市星河商置集團(tuán)有限公司龍華星河盛世分公司負(fù)責(zé)人。

  8.黃某鵬,男,35歲,廣東省深圳市福田區(qū)人,身份證號:440582XXXXXXXXXXXX,是深圳市星河商置集團(tuán)有限公司機(jī)電經(jīng)理。

  9.董某強(qiáng),男,41歲,山東省臨清市人,身份證號:371581XXXXXXXXXXXX,是江蘇深長城物業(yè)管理有限公司法定代表人。

  10.陽某,男,42歲,湖南省望城縣人,身份證號:430122XXXXXXXXXXXX,是江蘇深長城物業(yè)管理有限公司購物中心項(xiàng)目安全主任。

  11.陶某明,男,61歲,廣東省深圳市南山區(qū)人,身份證號:360102XXXXXXXXXXXX,是深圳市星河商置集團(tuán)有限公司法定代表人。

  12.莫某貴,男,37歲,湖南省沅陵縣人,身份證號:431222XXXXXXXXXXXX,是索爾實(shí)業(yè)(集團(tuán))有限公司星河盛世項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

  13.周某鋒,男,34歲,廣西河池市人,身份證號:452701XXXXXXXXXXXX,是索爾實(shí)業(yè)(集團(tuán))有限公司星河盛世項(xiàng)目施工人員。

  14.羅某佳,男,30歲,廣東省深圳市龍崗區(qū)人,身份證號:452701XXXXXXXXXXXX,是索爾實(shí)業(yè)(集團(tuán))有限公司星河盛世項(xiàng)目施工人員。

  (四)涉事場地及作業(yè)基本情況

  事故現(xiàn)場位于民治街道星河COCO City南區(qū)入口C門中庭旁通道,通道長11.833m, 寬7.089m,高3.766m,總面積約83平方米左右,通道兩端安裝有防火卷簾。

  2021年10月30日,龍華星河盛世分公司委托深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司維修商場通道燈具,并按程序向江蘇深長城物業(yè)提交二次裝修(零星)工程安全管理備案登記表,作業(yè)內(nèi)容:女裝街監(jiān)控線路、客流計(jì)數(shù)器、電源線路改造升級等,作業(yè)地點(diǎn):星河COCO City商場南區(qū)。

  2021年11月1日,深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司在商場ZR服裝店前進(jìn)行通道燈具維修作業(yè),索爾實(shí)業(yè)(集團(tuán))有限公司進(jìn)行通道外中庭旁廣播系統(tǒng)維修作業(yè)。

  (五)涉事項(xiàng)目二次裝修備案登記情況

  龍華星河COCO City購物中心二次裝修備案登記由江蘇深長城物業(yè)管理有限公司受理,定期向街道報(bào)送相關(guān)備案資料。根據(jù)物業(yè)服務(wù)合同約定由江蘇深長城物業(yè)管理有限公司對服務(wù)區(qū)域內(nèi)項(xiàng)目的裝修、機(jī)電設(shè)備、公共設(shè)施及深圳市星河商置集團(tuán)有限公司對外進(jìn)行委托的專項(xiàng)改造、增加設(shè)備工程、設(shè)備大中修項(xiàng)目、商戶裝修管理等進(jìn)行配合和監(jiān)管。

  二、事故經(jīng)過及救援情況

  (一)事故經(jīng)過

  2021年11月1日8:40分左右,深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司工人蔣某昌、熊某,索爾實(shí)業(yè)(集團(tuán))有限公司工人吳某諭、蒙某東、羅某佳先后到達(dá)星河COCO City商場南區(qū)入口C門中庭處,分別進(jìn)行燈具及廣播系統(tǒng)維修作業(yè)。兩公司作業(yè)點(diǎn)相距5m左右,維修工人站在人字梯上作業(yè),無人員進(jìn)入吊頂。上午9時(shí)許,C門中庭處通道上部吊頂突然整體坍塌。

  (二)事故的應(yīng)急救援

  發(fā)現(xiàn)吊頂坍塌后,商場物業(yè)公司監(jiān)控中心工作人員第一時(shí)間撥打了120急救電話,并立即向公司安全主任報(bào)告情況;社區(qū)工作站及物業(yè)公司工作人員隨后迅速趕到現(xiàn)場,立即組織展開了現(xiàn)場救援。9時(shí)10分許,街道辦、消防救援、民新派出所等相關(guān)部門接到事故信息后陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場,在事故發(fā)生場地設(shè)置警戒區(qū),救援受傷和被困人員。傷勢較重的吳某諭立即被送到福田區(qū)第二人民醫(yī)院救治,傷勢較輕的熊某被送至北京大學(xué)深圳醫(yī)院治療。

  (三)事故應(yīng)急處置的評估意見

  事故發(fā)生后,商場物業(yè)公司工作人員及時(shí)撥打了急救電話,受傷人員被及時(shí)送至醫(yī)院救治。第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場的社區(qū)工作人員及時(shí)將事故情況向相關(guān)部門進(jìn)行了匯報(bào),民治街道應(yīng)急辦、民新派出所等部門接報(bào)后均陸續(xù)趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置,并及時(shí)上報(bào)事故信息。龍華區(qū)應(yīng)急管理局接到相關(guān)部門通報(bào)的事故信息后,立即組織工作人員趕到現(xiàn)場,進(jìn)行現(xiàn)場處置。本起事故應(yīng)急處置措施得當(dāng),政府相關(guān)部門在事故救援過程中均正常履職,符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

  (四)事故的善后處理情況

  事故發(fā)生后,傷勢較重的吳某諭立即被送到福田區(qū)第二人民醫(yī)院救治,11月2日轉(zhuǎn)院至深圳市第二人民醫(yī)院救治,醫(yī)院診斷結(jié)果為:右股骨干骨折、鼻骨骨折、頭皮裂傷、右肺上葉肺大皰等。吳某諭在醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療后,于11月17日辦理了出院手續(xù),現(xiàn)已回到公司安排的宿舍療養(yǎng)。

  傷勢較輕的熊某在北京大學(xué)深圳醫(yī)院的診斷結(jié)果為:全身多處外傷。熊某于11月1日留院觀察治療,于11月5日辦理了出院手續(xù),現(xiàn)已回到公司安排的宿舍療養(yǎng)。

  目前兩名受傷人員的醫(yī)療費(fèi)用全部由深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司墊付,具體賠償事宜相關(guān)方正在協(xié)商。

  三、事故原因及性質(zhì)

  (一)直接原因

  深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司將重量較大的亞克力燈具裝飾板直接安裝于原天花吊頂上,荷載超過原吊頂承載力,由于維修作業(yè)擾動等因素誘發(fā)吊頂坍塌。

  深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司違規(guī)進(jìn)行裝修作業(yè),違反了《建筑裝飾裝修工程質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》(GB50210-2018)第7.1.12條的規(guī)定。

  (二)間接原因

  1. 龍華星河盛世分公司安裝亞克力燈具裝飾板項(xiàng)目未按規(guī)定申報(bào)備案;未對施工質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)管,未嚴(yán)格履行裝飾裝修工程驗(yàn)收程序。在無合格的施工圖設(shè)計(jì)文件情況下,違規(guī)安排施工單位進(jìn)行施工,違反了《建筑裝飾裝修工程質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》(GB 50210-2018)第3.1.1條的規(guī)定。

  2.深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司未有效履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,內(nèi)部管理混亂,作為一家同時(shí)具備建筑業(yè)裝飾裝修設(shè)計(jì)資質(zhì)和施工資質(zhì)的單位,無視建筑業(yè)相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,無視公眾安全,在沒有合格施工圖紙和履行相應(yīng)申報(bào)手續(xù)的情況下未提出異議,未編制和審查施工工藝方案,違規(guī)在吊頂下安裝重型設(shè)備。

  3.江蘇深長城物業(yè)管理有限公司對服務(wù)區(qū)域內(nèi)小散工程未按照物業(yè)服務(wù)合同約定或者管理規(guī)約規(guī)定進(jìn)行監(jiān)管。

  (三)事故性質(zhì)

  調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起違規(guī)裝飾裝修導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故,事故等級為一般生產(chǎn)安全事故。

  四、責(zé)任劃分及處理建議

  依照相關(guān)法律法規(guī),對本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下:

  (一)事故責(zé)任單位

  1.鑒于本起事故是一起吊頂局部坍塌導(dǎo)致2人受傷的事故,根據(jù)《廣東省安全監(jiān)管局關(guān)于1至2人重傷事故有關(guān)法律適用問題復(fù)函》(粵安監(jiān)函〔2015〕367號)“對于造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故的,一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰”,建議不對事故發(fā)生單位就事故責(zé)任給予罰款處罰,但事故中有關(guān)的生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

  2.龍華星河盛世分公司安裝亞克力燈具裝飾板項(xiàng)目未按規(guī)定申報(bào)備案,在無合格的施工圖設(shè)計(jì)文件情況下,違規(guī)安排施工單位進(jìn)行施工;未對施工質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)管,未嚴(yán)格履行裝飾裝修工程驗(yàn)收程序,其行為違反了《深圳市龍華區(qū)小散工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)納管實(shí)施細(xì)則試行》第十條和《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第三條、第五條的相關(guān)規(guī)定,應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任,建議由龍華區(qū)民治街道綜合行政執(zhí)法部門依據(jù)建設(shè)工程相關(guān)法律、法規(guī)對該公司進(jìn)行處理。

  3.深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司無施工圖進(jìn)行施工,違反工程建設(shè)國家標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性條款在吊頂下部安裝重型設(shè)備,其行為違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十六條、第二十八條的相關(guān)規(guī)定,應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任,建議由龍華區(qū)民治街道綜合行政執(zhí)法部門依據(jù)建設(shè)工程相關(guān)法律、法規(guī)對該公司進(jìn)行處理。

  4.江蘇深長城物業(yè)管理有限公司對服務(wù)區(qū)域內(nèi)小散工程未按物業(yè)服務(wù)合同約定對服務(wù)區(qū)域二次裝修進(jìn)行有效監(jiān)管,違反了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)物業(yè)管理?xiàng)l例》第八十條第二款的相關(guān)規(guī)定,應(yīng)對本起事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任,建議由龍華區(qū)民治街道城市建設(shè)辦(物業(yè)工作)依據(jù)相關(guān)規(guī)定對該公司進(jìn)行處理。

  (二)政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任

  政府相關(guān)部門對事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,由街道紀(jì)工委獨(dú)立開展調(diào)查。

  五、事故防范和整改措施

  (一)深圳市星河商置集團(tuán)有限公司和龍華星河盛世分公司要深刻汲取本次事故教訓(xùn)。一要認(rèn)真分析事故原因,查找工程發(fā)包、施工過程管理、驗(yàn)收備案過程中存在的問題;二要完善內(nèi)部權(quán)、責(zé)、利劃分,建立健全考核機(jī)制;三要集團(tuán)公司要監(jiān)督指導(dǎo)分公司建立系統(tǒng)的小散工程和零星作業(yè)管理機(jī)制,嚴(yán)查公司內(nèi)部管理人員在小散工程和零星作業(yè)領(lǐng)域存在的違紀(jì)違規(guī)行為;四要委托建筑結(jié)構(gòu)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)對購物中心的天花吊頂進(jìn)行全面檢測,全面排查治理公共區(qū)域存在的類似隱患,不折不扣地建立和落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)雙重預(yù)防機(jī)制。

  (二)深圳市君辰裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司要深刻汲取本次事故教訓(xùn)。一要組織項(xiàng)目所有人員召開事故警示教育會;二要全面開展對承接的龍華區(qū)轄區(qū)內(nèi)項(xiàng)目施工現(xiàn)場的安全隱患排查治理工作,加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理工作;三要推進(jìn)質(zhì)量管理體系建設(shè),加強(qiáng)源頭管理,強(qiáng)化過程控制;四要強(qiáng)化施工項(xiàng)目的動態(tài)管理措施,針對人員流動性大、施工場地環(huán)境復(fù)雜等制定針對性的安全管理措施。

  (三)江蘇深長城物業(yè)管理有限公司要充分發(fā)揮轄區(qū)小安監(jiān)作用,全面了解服務(wù)區(qū)域的安全生產(chǎn)狀況,發(fā)現(xiàn)、制止未按要求申報(bào)的小散(零星)作業(yè),勸阻無效的及時(shí)向行業(yè)主管部門上報(bào),避免生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

  (四)建議街道綜合執(zhí)法監(jiān)管部門認(rèn)真汲取本次事故教訓(xùn),認(rèn)真查找小散工程和零星作業(yè)日常監(jiān)管中的薄弱環(huán)節(jié),完善巡查機(jī)制,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理違法違規(guī)行為,嚴(yán)格執(zhí)法;要督促管轄區(qū)域內(nèi)相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,利用各種渠道加強(qiáng)宣傳教育,從主觀能動性方面提高業(yè)主或發(fā)包方對小散工程和零星作業(yè)備案管控的執(zhí)行力;督促施工單位認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求,對存在的違規(guī)轉(zhuǎn)包和分包、操作人員培訓(xùn)不足和勞動合同管理混亂等問題開展重點(diǎn)監(jiān)察,從源頭上做好生產(chǎn)安全事故預(yù)防工作。

  民治街道星河盛世COCO City商場“11·1”

  天花吊頂坍塌受傷事故調(diào)查組

  2022年3月11日

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