2021年12月12日10時7分許，龍華街道清湖小學附屬花蕾幼兒園高空拋物整改項目發生一起高處墜落事故，造成1名工人死亡，事故造成直接經濟損失約110萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》（深龍華府辦〔2017〕9號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，區教育局、區群團工作部（工會）、龍華公安分局、龍華街道辦事處等部門派人組成的事故調查組，并邀請區紀委監委、區人民檢察院派人參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。
現調查組對本起事故調查完畢，事故調查報告公示如下：
一、基本情況
（一）事發場所與工程概況
事發場所位于龍華區龍華街道清華社區清湖路，深圳市龍華區清湖小學附屬花蕾幼兒園南側操場玻璃雨棚安裝施工現場。事發時進行的是名為“高空拋物整改項目”工程（以下簡稱“涉事工程”）中安裝雨棚南側水槽的作業。
（二）事故發生單位基本情況
1.涉事工程發包方：深圳市龍華區清湖小學附屬花蕾幼兒園（以下簡稱“清湖花蕾幼兒園”），統一社會信用代碼：12440309MB2D602368；類型：事業單位；舉辦單位：深圳市龍華區清湖小學；法定代表人：彭嵐；住所：深圳市龍華區龍華街道清湖路樂安大廈B棟。
2.涉事工程承包方：廣東昌基建筑有限公司（以下簡稱“廣東昌基公司”），統一社會信用代碼：91440106797792219N；企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：鄭仲賢；成立日期：2007年02月08日；注冊資本：6500萬（元）；住所：廣州市番禺區大龍街市蓮路傍江西村段18號331；持有建筑工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級、城市及道路照明工程專業承包三級、輸變電工程專業承包三級、建筑機電安裝工程專業承包三級、建筑裝飾施工工程專業承包二級資質證書以及安全生產許可證。
3.涉事工程監理方：深圳市祺駿建設工程顧問有限公司（以下簡稱“深圳祺駿公司”），統一社會信用代碼：91440300797959533K；企業類型：有限責任公司（自然人投資）；法定代表人：孫玲燕；成立日期：2007年01月18日；注冊資本：5600萬（元）；住所：深圳市寶安區新安街道大浪社區27區華聯城市全景E、F、G棟G棟301-1；持有市政公用工程監理甲級、房屋建筑工程監理甲級資質證書。
（三）事故相關人員基本情況
1.瞿某華，男，47歲，本次事故死者，湖南沅陵人，身份證號：433022XXXXXXXXXXXX，安裝工人，未持有高處作業證書，根據死亡證明（推斷）書（D442020133002），其死亡原因為“高墜”。
2.吳某杰，男，29歲，汕頭潮陽人，身份證號碼：440582XXXXXXXXXXXX，廣東昌基公司主要負責人。
3.黎某松，男，32歲，廣東東莞人，身份證號碼：441900XXXXXXXXXXXX，廣東昌基公司駐涉事工程施工員。
4.何某剛，男，50歲，湖南郴州汝城縣人，身份證號碼：432828XXXXXXXXXXXX，廣東昌基公司駐涉事工程施工員。
5.宋某軍，男，49歲，廣東廣州人，身份證號碼：422322XXXXXXXXXXXX，廣東昌基公司深圳地區區域負責人，涉事工程實際負責人。
6.鄒某輝，男，45歲，湖南邵陽隆回人，身份證號碼：430524XXXXXXXXXXXX，深圳祺駿公司駐涉事工程監理總監。
7.莊某銳，男，25歲，汕頭潮陽人，身份證號碼：440582XXXXXXXXXXXX，深圳祺駿公司駐涉事工程監理員。
（四）涉事工程相關合同與施工現場安全管理情況
2021年9月3日，深圳市龍華區教育局通過公開招標方式選定廣東昌基公司作為涉事工程的施工單位。清湖花蕾幼兒園與廣東昌基公司簽訂涉事工程建設施工合同（合同總價為66.47萬元）與安全施工管理協議，與深圳祺駿公司簽訂了涉事工程的建設監理合同。
廣東昌基公司安排宋某軍作為涉事工程實際負責人，并安排了兩名施工員黎某松和何某剛在現場負責施工管理工作。此人員設置與廣東昌基公司提交給清湖花蕾幼兒園和深圳祺駿公司的《項目管理人員崗位設置通知書》（備案）中的人員不相符。在施工過程中深圳祺駿公司監理人員發現了該問題，但未督促廣東昌基公司安排備案的管理人員到崗履職或變更項目管理人員。
2021年12月11日，涉事工程雨棚玻璃破碎后，清湖花蕾幼兒園組織監理和施工單位召開會議，要求監理單位督促施工單位做好施工監管，排除安全隱患。監理單位于當天下達了《安全隱患整改通知書》要求廣東昌基公司做好高空墜落隱患的整改，但截止事發前未跟進落實整改措施。
至事發前，涉事工程施工任務基本完成，僅有雨棚南側一段水槽安裝待完成。
（五）政府相關部門的履職情況
龍華區教育局按程序組織了涉事工程的招標，將工程發包給了有資質的建筑工程公司，并委托了監理單位對涉事工程進行監理，并于2021年9月3日在龍華街道清華社區進行了小散工程備案。2021年9月11日涉事工程開工后，龍華區教育局分別于9月26日、11月16日和11月24日對施工現場進行了安全督導檢查。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
2021年12月11日，施工員何某剛臨時找來瞿某華與另外一名工人韋某良進場安裝涉事工程的不銹鋼水槽。11日下午，在安裝到雨棚東南角的水槽時，瞿某華等人因操作失誤將一塊雨棚玻璃撬壞形成一個孔洞。
12月12日，瞿某華與韋某良兩人在玻璃雨棚上方繼續安裝剩余的水槽，黎某松也在雨棚上方監督兩人作業。事發前瞿某華與韋某良將一條水槽抬至事發位置附近，瞿某華回身路過圖1所示的“玻璃缺失處”時，不慎掉落至地面受傷，墜落高度約為5.1米。
（二）事故的應急救援處置情況
事故發生后，在場的工人立即呼救，附近崗亭內的保安員立即撥打了120急救電話，約10分鐘后120急救車到達，將瞿某華送往龍華區人民醫院進行搶救，14時50分許瞿某華經搶救無效死亡。
接報事故信息后，區教育局、應急管理局、龍華街道辦事處、油松派出所、清華社區工作站等部門均趕到事故現場進行應急處置，并按程序報送事故信息。
（三）事故的善后處理情況
事故發生后，廣東昌基公司與死者瞿某華的家屬達成了賠償協議，由廣東昌基公司向瞿某華家屬賠償人民幣110.7萬元，賠償款已全部支付完畢。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
1.事發位置雨棚的一塊玻璃在事發前破碎形成的長方形孔洞（尺寸1.5米*1.1米）上未設置蓋板、防護欄等防高墜措施，也未設置安全警示標識。
2.瞿某華安全意識淡薄，未持有高處作業證書從事高處作業；在離地約5.1米的雨棚上方安裝水槽時未采取有效的安全防護措施（身上佩帶的安全帶一端未固定），在雨棚上方移動時踩到玻璃孔洞，掉落至地面。
（二）間接原因
1.廣東昌基公司未對臨時聘用的施工工人進行安全教育培訓；聘用未持證人員從事特種作業（高處作業）；在事發位置的玻璃破損之后未采取有效的安全防護措施（將玻璃破損形成的孔洞加裝蓋板或設置防護欄等），也未設置安全警示標志。
2.深圳祺駿公司未認真履行監理職責，未對瞿某華和韋某良的高處作業資格進行核查；未督促施工單位落實從業人員的安全教育培訓工作；在事發位置的玻璃破損之后未督促施工單位及時制定并落實安全防護措施。
3.黎某松作為涉事工程的現場管理人員，未及時做好玻璃孔洞的安全防護工作，事發前在現場監督工人施工的過程中，在明知未做好玻璃孔洞安全防護的情況下，未及時制止工人的施工作業，消除現場的安全事故隱患。
4.何某剛作為瞿某華和韋某良的招聘人員和涉事工程現場管理人員，未核查兩人的高空作業證書，在兩人未接受安全培訓的情況下，組織兩人進場施工，在雨棚玻璃破碎后未按照監理的要求做好玻璃孔洞的安全防護工作。
5.宋某軍作為涉事工程的實際負責人，未組織落實施工工人的崗前安全培訓工作；在雨棚玻璃破碎后，未采取有效措施，組織做好現場的施工作業及安全隱患的整改。
6.廣東昌基公司主要負責人吳某杰未督促涉事工程落實從業人員上崗前安全培訓工作。
7.鄒某輝和莊某銳作為涉事工程的監理人員，未審核瞿某華和韋某良的高處作業資格；未監督施工單位落實從業人員的安全教育培訓工作；未督促施工單位及時制定并落實涉事玻璃孔洞的安全防護措施。
（三）事故性質
調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
（一）責任單位
1.廣東昌基公司未對臨時聘用的施工工人進行安全教育培訓；聘用未持高處作業證人員從事高處作業；未對涉事玻璃孔洞采取有效的安全防護措施，也未設置安全警示標志。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十八條，《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第三十條第一款的規定，對事故發生負主要責任，建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定進行行政處罰。
2.深圳祺駿公司未對施工工人的特種作業資格進行核查，未督促施工單位落實施工工人的安全教育培訓工作；未督促施工單位及時制定并落實涉事孔洞的安全防護措施。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條第二、三款的規定，應對事故的發生負監理責任，建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定進行行政處罰。
（二）責任人員
1.宋某軍作為涉事工程的實際負責人，未組織落實施工工人的崗前安全培訓工作；在雨棚玻璃破碎后，未采取有效措施，組織做好現場的施工作業及安全隱患的整改。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款的規定，應對事故的發生負管理責任，涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定的重大責任事故罪，建議由龍華公安機關依法追究其刑事責任。
2.黎某松作為涉事工程的現場管理人員，未及時做好玻璃孔洞的安全防護工作，事發前在現場監督工人施工的過程中，在明知未做好玻璃孔洞安全防護的情況下，未及時制止工人的施工作業，消除現場的安全事故隱患。應對事故的發生負管理責任，涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第二款規定的強令違章冒險作業罪，建議由龍華公安機關依法追究其刑事責任。
3.廣東昌基公司主要負責人吳某杰未督促涉事工程落實從業人員上崗前安全培訓工作。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）項的規定，應對事故的發生負管理責任，建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定進行行政處罰。
4.瞿某華未持有效的高處作業證書從事涉事工程的高處作業；在作業過程中未采取有效的安全防護措施，踩到玻璃空缺處，掉落至地面。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款、第五十七條的規定，應對事故的發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。
（三）內部處理人員
1.何某剛作為瞿某華和韋某良的招聘人員和涉事工程現場管理人員，未核查兩人的高空作業證書，在兩人未接受安全培訓的情況下，組織兩人進場施工，在雨棚玻璃破碎后未按照監理的要求做好玻璃孔洞的安全防護工作。應對事故的發生負管理責任，建議由廣東昌基公司依據內部規定對其進行處理。
2.鄒某輝和莊某銳作為涉事工程的監理人員，未監督廣東昌基公司按要求配備管理人員；未審核施工工人的高處作業資格；未監督施工單位落實從業人員的安全教育培訓工作；未督促施工單位及時制定并落實玻璃孔洞的安全防護措施。應對事故的發生負監理責任，建議由深圳祺駿公司依據內部規定對其進行處理。
（四）政府部門的安全監管責任
政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任，由區監察部門獨立開展調查。
五、事故防范和整改措施
（一）廣東昌基公司要認真吸取本次事故教訓，一要針對本次事故開展相關警示教育；二要加強對從業人員崗位安全知識的培訓，未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業；三要加強對從業人員的安全管理，督促從業人員正確佩戴和使用勞動防護用品；四要加強對作業現場的安全生產日常檢查，采取有效措施及時消除施工現場的事故隱患。
（二）深圳祺駿公司要認真吸取本次事故教訓，全面加強日常監理工作。一要嚴格審查項目管理人員資質；二要嚴格督促施工單位項目管理人員到場履職；三要督促施工單位落實從業人員上崗前安全培訓工作；四要對發現的生產安全事故隱患，要督促施工單位及時落實整改，確保施工安全。
（三）區教育局要認真吸取事故教訓，一要認真分析查找事故暴露出的問題，組織開展本領域的事故警示教育活動；二要認真落實《深圳市龍華區小散工程和零星作業安全生產納管實施細則（試行）》的有關規定，完善本領域的小散工程和零星作業安全管理和報告制度，明確安全監管職責；三要嚴格審核施工單位的安全生產記錄，禁止廣東昌基公司等生產安全事故發生公司承接校園建設工程；四要督促監理單位切實發揮監督作用，對未能認真履職的監理單位要制定違約懲戒措施；五要加強安全巡查，及時檢查發現校園內工程施工過程中存在的問題，并督促施工單位落實整改。
龍華街道花蕾幼兒園“12·12”
高處墜落死亡事故調查組
2022年3月7日
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