2021年10月11日13時(shí)45分許,龍華街道富泰華工業(yè)(深圳)有限公司龍華分廠發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1名工人死亡,截止本報(bào)告形成時(shí)已造成直接經(jīng)濟(jì)損失約63萬元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))和《龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)則》(深龍華府辦〔2017〕9號(hào))的規(guī)定,龍華區(qū)人民政府成立了由區(qū)安委辦牽頭,區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)群團(tuán)工作部(工會(huì))、龍華公安分局、龍華街道辦事處等部門組成的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院參加,開展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí),針對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故防范措施建議。
現(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢,事故調(diào)查報(bào)告公示如下:
一、基本情況
(一)事發(fā)場所與作業(yè)概況
事發(fā)場所位于龍華街道富泰華工業(yè)(深圳)有限公司龍華分廠F5棟3樓中部K02生產(chǎn)線南側(cè)前段的壓合機(jī)生產(chǎn)區(qū),又稱K8.6-K8.5工站(簡稱涉事工站)。
涉事工站圍欄(防護(hù)網(wǎng))由長約11米的黃色鋼骨架構(gòu)成,圍欄東西兩側(cè)各設(shè)置1個(gè)檢修門,圍欄內(nèi)有8臺(tái)壓合機(jī)及配套的3臺(tái)機(jī)械手與5臺(tái)上下料滑臺(tái)。
涉事工站作業(yè)程序:生產(chǎn)物料自東向西傳送,當(dāng)物料流經(jīng)1#、2#作業(yè)員時(shí),被放置到1#或3#上料滑臺(tái),經(jīng)1#或2#機(jī)械手送至1#-5#壓合機(jī)進(jìn)行壓合,再通過2#下料滑臺(tái)返回流水線;之后物料流經(jīng)3#作業(yè)員時(shí)被放置到4#上料滑臺(tái),經(jīng)3#機(jī)械手送至6#-8#壓合機(jī)壓合,再通過5#下料滑臺(tái)返回流水線。
事發(fā)位置位于4#滑臺(tái)東側(cè),3#機(jī)械手的作業(yè)區(qū)域內(nèi)。
(二)事故發(fā)生單位基本情況
事故發(fā)生單位富泰華工業(yè)(深圳)有限公司龍華分廠(以下簡稱“富泰華龍華分廠”),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440300682041626C;類型:外商獨(dú)資企業(yè)分支機(jī)構(gòu),其總公司為富泰華工業(yè)(深圳)有限公司;成立日期:2008年11月18日;負(fù)責(zé)人:楊景光;經(jīng)營場所:深圳市龍華新區(qū)龍華街道東環(huán)二路2號(hào)富士康科技工業(yè)園F8a區(qū)廠房II第2層、G1區(qū)3棟1-4樓;經(jīng)營范圍:開發(fā)、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)及經(jīng)營游戲機(jī)及其零配件、數(shù)據(jù)通信多媒體系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)主機(jī)板通信及網(wǎng)絡(luò)相關(guān)卡板、便攜式計(jì)算機(jī)、大中型電子計(jì)算機(jī)、微型計(jì)算機(jī)、筆記本計(jì)算機(jī)、液晶顯示屏零配件、汽車零配件、移動(dòng)通訊設(shè)備(含可穿戴式)、銷售點(diǎn)情報(bào)管理系統(tǒng)(POS機(jī))、智慧筆。
(三)事故相關(guān)人員基本情況
楊某明,事故死者,貴州凱里人,身份證號(hào):5226011991XXXXXXXX,富泰華龍華分廠車間生產(chǎn)線線長,根據(jù)死亡證明(推斷)書(D442020132663),其死亡原因?yàn)椤皵D壓致死”,尸體司法鑒定意見為“鈍性外力壓迫胸部致窒息死亡”。
(四)政府相關(guān)部門的履職情況
區(qū)應(yīng)急管理局于9月17日下發(fā)了《區(qū)應(yīng)急管理局關(guān)于開展機(jī)械傷害防范專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》,要求各街道對機(jī)械設(shè)備使用單位進(jìn)行隱患排查整治,區(qū)局進(jìn)行抽查督查。龍華街道今年前三季度共對富泰華龍華分廠進(jìn)行了4次安全巡查,發(fā)現(xiàn)安全事故隱患6條,經(jīng)復(fù)查,6條安全事故隱患全部整改完畢。
二、事故經(jīng)過及救援情況
(一)事故經(jīng)過
2021年10月11日,楊某明與生產(chǎn)線工人在富泰華龍華分廠3樓中部的K02生產(chǎn)線工作。13時(shí)30分許,涉事工站的2#機(jī)械手出現(xiàn)故障,卡在6#壓合機(jī)壓合工作區(qū),涉事工站的工人隨即通知了楊某明。楊某明到場查看之后欲自行排除故障,他安排在場的工人將位于4#滑臺(tái)東側(cè)的置物架移開,13時(shí)45分許從圍欄與4#滑臺(tái)之間寬約0.3米的縫隙進(jìn)入圍欄內(nèi),不慎被運(yùn)行中的3#機(jī)械手?jǐn)D壓到4#滑臺(tái)上。
(二)事故的應(yīng)急救援
事故發(fā)生后,在場的工人立即呼救,附近的工人與設(shè)備維護(hù)人員聽到呼救后后趕往事發(fā)現(xiàn)場開展救援,并撥打了120急救電話,將楊某明救出并抬至一樓。14時(shí)7分許120急救車到達(dá),楊某明經(jīng)急救醫(yī)生現(xiàn)場搶救無效死亡。
(三)事故應(yīng)急處置的評估意見
事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員對楊某明進(jìn)行救護(hù)并撥打了120急救電話。龍華區(qū)應(yīng)急管理局、龍華街道辦事處、油松派出所、富康社區(qū)工作站等部門均趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置,并及時(shí)將該起事故信息上報(bào)。本起事故應(yīng)急救援及時(shí),應(yīng)急處置措施得當(dāng),政府相關(guān)部門在事故救援過程中均正常履職,救援過程中未發(fā)生次生事故,符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。
(四)事故的善后處理情況
事故發(fā)生后,富泰華龍華分廠與死者楊某明的家屬就事故賠償進(jìn)行協(xié)商并達(dá)成了賠償協(xié)議,由富泰華龍華分廠向楊某明家屬賠償人民幣62.9萬元(已支付50.9萬元,約定余款在死者家屬提供完整資料后60個(gè)工作日內(nèi)付清),楊某明工傷保險(xiǎn)賠付尚未處理完畢,暫無法確定具體數(shù)額,故本起事故造成的具體經(jīng)濟(jì)損失暫無法確定。
三、事故原因及性質(zhì)
事故發(fā)生之后,經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、詢問事故相關(guān)人員及調(diào)取有關(guān)單位(或個(gè)人)過往安全管理記錄,分析事故發(fā)生的直接原因和間接原因如下:
(一)直接原因
1.涉事工站圍欄與4#滑臺(tái)之間存在一條寬約0.3米的縫隙,使用軟質(zhì)PVC膠片進(jìn)行封堵,不能有效阻止人員進(jìn)入圍欄內(nèi)。楊某明安全意識(shí)淡薄,違反富泰華公司《生產(chǎn)安全紅線違規(guī)行為十二條》第7條“設(shè)備在正常運(yùn)行時(shí),進(jìn)入設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行調(diào)試、擦拭、拆卸、檢修作業(yè)”的相關(guān)規(guī)定,在未關(guān)停機(jī)械手的情況下,從圍欄與4#滑臺(tái)之間的縫隙進(jìn)入涉事工站圍欄內(nèi),不慎被運(yùn)行中的3#機(jī)械手?jǐn)D壓到4#滑臺(tái)上致死。
(二)間接原因
1.富泰華龍華分廠未對涉事工站進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),未及時(shí)消除涉事工站圍欄與4#滑臺(tái)之間留有一條寬約0.3米縫隙的生產(chǎn)安全事故隱患。
2.富泰華龍華分廠編制機(jī)械手安全操作規(guī)程(文件名《自動(dòng)移載機(jī)械手設(shè)備安全操作管理文件》,編號(hào):iDSBG-AQ-199)之后,未對生產(chǎn)線作業(yè)人員開展機(jī)械手安全操作規(guī)程相關(guān)培訓(xùn),未能保證生產(chǎn)線作業(yè)人員熟悉本崗位機(jī)械手異常處置流程;未督促生產(chǎn)作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本崗位機(jī)械手異常處置工作制度。
(三)事故性質(zhì)
調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、責(zé)任劃分及處理建議
(一)事故責(zé)任單位和人員
依照相關(guān)法律法規(guī),對本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下:
1.富泰華龍華分廠未對涉事工站進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),未及時(shí)消除涉事工站圍欄縫隙未設(shè)置有效的封堵措施的生產(chǎn)安全事故隱患;未對生產(chǎn)線作業(yè)人員開展機(jī)械手安全操作規(guī)程相關(guān)培訓(xùn),未能保證生產(chǎn)線作業(yè)人員熟悉異常處置流程;未督促生產(chǎn)作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本崗位機(jī)械手異常處置工作制度,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一、二款、第二十八條第一款、第四十四條第一款的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任,建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。
2.楊某明違反本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度,違規(guī)進(jìn)入涉事工站圍欄內(nèi)作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定,應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責(zé)任。
(二)政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任
政府相關(guān)部門對事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,由區(qū)監(jiān)察部門獨(dú)立開展調(diào)查。
五、事故防范和整改措施
(一)富泰華龍華分廠要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn),一要針對本次事故開展相關(guān)警示教育;二要結(jié)合公司實(shí)際建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控制度,按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級采取相應(yīng)的管控措施;三要加強(qiáng)對從業(yè)人員崗位安全知識(shí)的培訓(xùn),督促從業(yè)人員嚴(yán)格落實(shí)本崗位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;四要加強(qiáng)對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全設(shè)備的日常檢查,保證設(shè)備安全裝置齊全有效。
(二)區(qū)、街道安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要加大宣傳和執(zhí)法力度,督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn),認(rèn)真分析查找事故暴露出的問題,組織本轄區(qū)使用類似機(jī)械手的單位開展事故警示教育;二要加大監(jiān)督執(zhí)法力度,針對設(shè)備防護(hù)器具開展有針對性的執(zhí)法檢查活動(dòng),督促轄區(qū)相關(guān)單位完善設(shè)備防護(hù)措施,加強(qiáng)安全設(shè)備操作管理,有效防范機(jī)械傷害事故的發(fā)生。
龍華街道富泰華公司“10·11”
機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組
2022年1月13日