2021年9月11日16時20分許，龍華街道壹方天地C區商業區4樓1名工人在朗玩深圳龍華壹方天地店包房區過道天花吊頂上方作業時觸電，經搶救無效死亡，直接經濟損失約160萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》（深龍華府辦〔2017〕9號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，區住房和建設局、區群團工作部（工會）、龍華公安分局、龍華街道辦事處等部門組成的事故調查組，并邀請區紀委監委、區人民檢察院參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、聘請第三方鑒定機構鑒定和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。
現調查組對本起事故調查完畢，事故調查報告公示如下：
一、基本情況
?。ㄒ唬┦掳l工程與作業概況
事發工程為朗玩深圳龍華壹方天地店裝修工程（以下簡稱“涉事工程”），事發場所位于龍華區龍華街道人民路與工業路交會處東北角的壹方天地C區商業街區4樓，朗玩深圳龍華壹方天地店包房區過道天花吊頂處。
（二）事故發生單位基本情況
1.涉事工程發包方：朗玩（中國）文化娛樂有限公司（以下簡稱“朗玩總公司”），統一社會信用代碼：91110105MA01ML9R3T；類型：有限責任公司（中外合資）；法定代表人：川口英嗣；成立日期：2019-09-09；住所：北京市朝陽區建國門外大街甲24號11層1108室。其分公司朗玩（中國）文化娛樂有限公司深圳龍華分公司（以下簡稱“朗玩龍華分公司”）為朗玩深圳龍華壹方天地店運營機構。
2.涉事工程施工總承包單位：上海盛創建筑裝飾工程有限公司（以下簡稱“上海盛創公司”），統一社會信用代碼：91310117630361230U；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；成立日期：1995年7月5日；法定代表人：朱文潔；住所：上海市松江區新松江路1234號7層715室。該公司持有上海市城鄉建設和管理委員會頒發的建筑工程施工總承包三級、建筑裝修裝飾工程專業承包二級資質（證書編號：D231509403）及安全生產許可證（編號（滬）JZ安許證字[2014]200421）。
3.涉事工程的暖通水系統工程安裝工程分包單位：大金空調技術（中國）有限公司（以下簡稱“大金技術公司”），統一社會信用代碼：91310000749275284T；類型：有限責任公司（外國法人獨資）；成立日期：2003年5月15日；負責人：仲上昭次（SHOJI NAKAUE）；住所：上海市靜安區南京西路1468號B103室。該公司持有上海市城鄉建設和管理委員會頒發的建筑機電安裝工程專業承包二級資質。
4.涉事工程的暖通水系統工程安裝單位：深圳市廣安達空調安裝工程有限公司（以下簡稱“深圳廣安達公司”），統一社會信用代碼：914403003350499814；類型：有限責任公司（自然人獨資）；成立日期：2015年4月2日；法定代表人：丁某超；住所：深圳市龍華區大浪街道龍平社區部九窩向榮路8號－2棟1層。該公司為大金技術公司認定的空調安裝協力店，不具備建筑機電安裝工程相關資質。
5.涉事工程物業管理單位：鴻榮源壹方商用置業有限公司（以下簡稱“鴻榮源商業公司”），統一社會信用代碼：91440300595673473B；類型：有限責任公司（法人獨資）；成立日期：2012年4月20日；法定代表人：賴俊霖；住所：深圳市寶安區新安街道新湖路99號壹方城（新湖路與興華一路交匯處）4樓－5樓。負責涉事工程所在的龍華壹方天地C區龍華壹方城的招商、運營及物業管理。
?。ㄈ┦鹿氏嚓P人員基本情況
1.羅某源，事故死者，男，34歲，廣西貴港人，身份證號：4508021987XXXXXXXX，空調安裝雜工，經核查未持有電工作業證書。根據死亡證明（推斷）書（D442020132499），其死亡原因為“觸電死亡”，尸體司法鑒定意見為“電擊致死”。
2.王某濤，男，33歲，黑龍江黑河人，身份證號碼：2311241987XXXXXXXX，朗玩總公司開發部工程經理，涉事工程主管負責人。
3.麥某文，男，34歲，廣東從化人，身份證號碼：4401841987XXXXXXXX，上海盛創公司駐涉事工程主管負責人。
4.孫某財，男，39歲，遼寧大連人，身份證號碼：2102251981XXXXXXXX，大金技術公司駐涉事工程主管負責人。
5.丁某超，男，37歲，安徽阜陽市阜南縣人，身份證號碼：3421271984XXXXXXXX，深圳廣安達公司法定代表人、主要負責人。
6.唐某東，男，32歲，湖南零陵人，身份證號碼：4311021989XXXXXXXX，深圳廣安達公司施工班組長。
7.黃某召，男，39歲，廣東深圳人，身份證號碼：4209831982XXXXXXXX，鴻榮源商業公司物業高級經理，涉事工程所在區域的物業管理主管負責人。
?。ㄋ模┥媸鹿こ滔嚓P合同與施工現場安全管理情況
2021年2月，朗玩總公司承租壹方天地C區L1-001A/L2-001/L3-001/L4-001商鋪（使用面積6466.5平方米），用于開辦游樂場（即“朗玩深圳龍華壹方天地店”）。5月20日，朗玩總公司與上海盛創公司簽訂《內裝工程施工合同》，將涉事工程發包給了上海盛創公司，合同金額1798萬元（含稅）。
5月12日，朗玩總公司注冊成立朗玩龍華分公司，用于運營朗玩深圳龍華壹方天地店。
6月，上海盛創公司與大金技術公司簽訂《工程分包合同》，將涉事工程的暖通水系統工程分包給大金技術公司。隨即大金技術公司將涉事工程的暖通水系統工程的安裝工作分包給深圳廣安達公司（雙方簽訂了《安裝工程外包合同》）。
涉事工程于6月12日進場施工，至8月25日，朗玩龍華分公司與上海盛創公司對涉事工程（含暖通水系統工程）進行驗收，驗收結論為合格。
驗收之后，大金技術公司向深圳廣安達公司要求留人在涉事工地配合工程后期收尾工作，深圳廣安達公司遂安排了施工班組長唐某東與雜工羅某源（死者）負責暖通水系統工程后期收尾工作，主要工作是開關空調，清理施工產生的垃圾。9月7日唐某東離開涉事工程工地之后留下羅某源一人負責暖通水系統工程后期收尾工作。
經查，事發時，上海盛創公司、大金技術公司、深圳廣安達公司均未安排管理人員在涉事工地管理暖通水系統工程后期收尾工作。
?。ㄎ澹┱嚓P部門的履職情況
龍華街道景龍社區工作站根據《龍華區住房和建設局 深圳市龍華區安全管理委員會辦公室關于聯合印發關于進一步加強龍華區小散工程安全生產納管工作的補充通知》（深龍華住建〔2019〕226號），于2021年6月4日與鴻榮源商業公司簽訂了《龍華街道小散工程和零星作業安全生產納管工作委托協議》，委托鴻榮源壹方商用置業有限公司對其物業管理區域內業主或租戶實施的小散工程和零星作業進行登記備案，對備案的小散工程和零星作業進行日常安全巡查。今年8月份以來，龍華街道景龍社區工作站分別在8月3日、8月13日、8月19日、8月24日、9月2日、9月7日對涉事工程所在片區（壹方城C區）小散工程進行了安全巡查。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
9月11日，羅某源使用人字梯從檢修口爬至包房區過道的天花吊頂上進行管道風機的電源線接線作業，觸碰到一條黃色帶電導線的裸露銅芯導致觸電。
（二）事故的應急救援
事故發生后，同在包房區域作業的上海盛創公司數名木工與其他人員立即開展救援，砸碎檢修口旁石膏吊頂板后將羅某源救下，其中一名工人撥打120急救電話。約10分鐘后120急救車到達事故現場，羅某源經現場搶救無效死亡。
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事故發生后，現場人員將羅某源救下并撥打了120急救電話。龍華區應急管理局、龍華街道辦事處、龍城派出所、景龍社區工作站等部門均趕到事故現場進行應急處置，并及時將該起事故信息上報。本起事故應急救援及時，應急處置措施得當，政府相關部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
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事故發生后，廣安達公司與死者家屬就事故賠償進行協商并達成了賠償協議，由廣安達公司向羅某源家屬賠償人民幣160萬元（第一、二期共計110萬元已賠付到位，余款約定于羅某源家屬配合提供保險理賠資料之后付清）。
三、事故原因及性質
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1.事發位置用于連接管道風機的電源線中的一條黃色導線事發時處于通電狀態，端頭絕緣層破損，裸露的銅芯容易被觸碰到。
2.控制涉事管道風機回路的開關以及上一級總開關均未安裝漏電保護裝置。
3.羅某源安全意識淡薄，未取得電工證即進行涉事工程電氣作業活動，在電源線接線作業時，未采取有效的安全防護措施，觸及帶電導線的裸露銅芯導致觸電。
（二）間接原因
1.大金技術公司未對暖通水系統工程后期收尾作業的安全生產工作進行管理，未能采取技術、管理措施，及時發現并消除暖通水系統工程后期收尾作業現場的人員安排不合理，安全管理缺失的事故隱患。
2.廣安達公司未對羅某源進行有效的安全培訓，保證其具備必要的安全生產管理知識，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。
3.上海盛創公司未對涉事工程施工現場后期收尾作業的安全生產工作進行統一協調管理，未對分包單位大金公司的安全生產工作進行安全檢查。
4.鴻榮源商業公司未對涉事工程安全生產進行統一協調管理，未督促朗玩龍華分公司按規定將涉事工程報主管部門辦理施工許可證。
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調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
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1.大金技術公司未對暖通水系統工程后期收尾作業的安全生產工作進行管理，未能采取技術、管理措施，及時發現并消除暖通水系統工程后期收尾作業現場的人員安排不合理，安全管理缺失的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，應對事故的發生負管理責任。建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定對該公司進行行政處罰。
2.廣安達公司未對羅某源進行有效的安全培訓，保證其具備必要的安全生產管理知識，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款的規定，對事故發生負管理責任，建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十七條第（三）項的規定進行行政處罰。
3.上海盛創公司未對涉事工程施工現場后期收尾作業的安全生產工作進行統一協調管理，未對分包單位大金公司的安全生產工作進行安全檢查。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款的規定，應對事故的發生負管理責任。建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款的規定對該公司及涉事工程的主管負責人麥某文進行行政處罰。
4.鴻榮源商業公司未對涉事工程安全生產進行統一協調管理，未督促朗玩龍華分公司按規定將店鋪裝修工程報主管部門辦理施工許可證。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款的規定，應對事故的發生負管理責任。建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款的規定對該公司及涉事工程所在區域的物業管理的主管負責人黃某召進行行政處罰。
5.羅某源未取得電工證即進行涉事工程電氣作業活動，在電源線接線作業時，未采取有效的安全防護措施，觸及帶電導線的裸露銅芯導致觸電。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款的規定，應對事故的發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。
（三）其他處理建議
在事故調查過程中發現朗玩總公司在涉事工程施工前未向建設行政主管部門辦理施工許可證，其行為違反了《中華人民共和國建筑法》第七條第一款的規定，建議由龍華街道辦事處對相關單位進行調查處理。
?。ǘ┱块T的安全監管責任
政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任，由區監察部門獨立開展調查。
五、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┐蠼鸺夹g公司要認真吸取本次事故教訓，一要結合公司實際組織公司全體員工開展事故警示教育活動；二要加強對設備安裝分包公司電氣作業、焊割作業等特種作業人員的資格審核，確保特種作業人員持證上崗；三要落實施工現場全周期安全管理，安排專門人員對作業現場進行安全檢查，嚴格現場管理，明確從業人員工作職責，嚴防不具備資格的人員從事危險作業。
?。ǘ┥钲趶V安達公司要認真吸取本次事故教訓，一要結合公司實際組織公司全體員工開展事故警示教育活動；二要結合公司實際制定和完善各項安全管理規章制度和安全操作規程，特別是制定并落實涉及危險作業的安全管理規章制度；三要加強對作業人員的安全教育培訓，增強從業人員的安全意識，保證作業人員明晰自身責任和義務。
（三）上海盛創公司要認真吸取本次事故教訓，一要結合公司實際組織公司全體員工開展事故警示教育活動；二要加強對分包單位安全生產工作統一協調管理，對進入施工區域的人員要加強登記管理，防止出現失管、漏管問題；三要安排專門人員管理施工現場，加強對施工現場的監督檢查，及時發現問題并督促整改，嚴防事故的發生。
?。ㄋ模櫂s源商業公司要認真吸取本次事故教訓，一要結合公司實際制定和完善租戶裝修全流程安全管理規章制度，禁止限額以上裝修工程無施工許可證進場施工；二要加強對施工單位特種作業人員的資格審核，全面檢查并核實施工單位特種作業人員資格證書；三要提升所管理寫字樓、商業樓宇的用電安全標準，確保各樓層及入戶配電箱安裝漏電保護裝置，全面提升用電安全水平。
（五）區住房和建設部門一要會同相關部門認真研究寫字樓、商業樓宇等商業物業的安全監管責任，明確各單位的安全監管職責；二要建立商業物業的安全管理規范，特別是要提高商業物業安全用電標準，全面提升商業物業預防裝修觸電事故的能力；三是進一步規范全區范圍內小散工程與零星作業備案材料審核標準，特別要增加特種作業證書核查的內容，并提供核查途徑。
?。埲A街道辦事處要認真吸取本次事故教訓，認真分析查找事故暴露出的問題，組織開展事故警示教育；要進一步查找小散工程備案管理中存在的漏洞，進一步明確內部各相關部門的安全監管責任，不斷完善轄區商業樓宇裝修工程的安全監管措施；加強小散工程與零星作業備案受委托單位的日常管理，建立受委托單位違規進行小散工程備案的懲處制度；加強安全檢查督查，加大限額以上裝修工程未辦理施工許可證行為的查處力度。
龍華街道朗玩深圳龍華壹方天地店裝修工程
“9·11”觸電死亡事故調查組
2022年1月13日
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