2021年9月25日10時許，龍華街道景龍社區壹成中心在電梯售后維修作業過程中發生一起人員跌落事故，事故造成一人受傷，直接經濟損失約178.2萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》（深龍華府辦〔2017〕9號）規定，龍華區人民政府成立了由龍華街道辦事處牽頭的事故調查組。龍華街道按照相關要求，組織應急管理辦公室（安委辦）、綜合行政執法辦公室（三中隊）、城市建設辦公室（城建）、黨建工作辦公室（總工會）、綜合治理辦公室（維穩綜治）、綜合治理辦公室（司法）、龍城派出所、景龍社區工作站等部門相關人員，并邀請街道紀律檢查工作委員會派員參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。
現調查組對本起事故調查完畢，事故調查報告公示如下：
一、基本情況
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發生事故的電梯井位于龍華壹成中心C區B棟，B棟共47層，電梯安裝合同名稱為：深圳北（龍華）商務中心（暫定名）01-07地塊住宅電梯安裝項目，合同編號：鴻項（深城）施工2018013。該電梯安裝項目由業主深圳市鴻榮源實業有限公司按專業工程單獨發包，承包方是通力電梯有限公司深圳分公司。后通力電梯有限公司深圳分公司將該電梯安裝的具體施工作業發包給溧陽恒潤電梯有限公司，項目簽約時間是2018年4月20日，簽約合同價人民幣2,160,000.00元，電梯免費維修保養期為24個月，該項目電梯于2019年11月20日取得特種設備使用登記證書，于2020年8月18日通過業主驗收，事故時已投入運營，但未購買運行保險。
本次事故作業是溧陽恒潤電梯有限公司進行的質保期內的免費維修保養服務，作業內容是電梯乘坐舒適性調整。
（二）事故發生相關單位基本情況
1.業主單位：深圳市鴻榮源實業有限公司，統一社會信用代碼：91440300192466066M，類型：有限責任公司，住所：深圳市龍華區龍華街道景龍社區人民路與八一路交匯處壹成環智中心1座17層，負責人：姚如忠，成立日期：1998年1月20日，主要從事房地產開發。
2.施工單位：通力電梯有限公司深圳分公司（以下簡稱“通力深圳分公司”），統一社會信用代碼：914403007085248382，類型：外商獨資企業分支機構，住所：深圳市羅湖區桂園街道濱河東路1011號鹿丹大廈18層，負責人：鄭某暉，成立日期：1998年7月10日，已取得中華人民共和國特種設備生產許可證，編號：TS3344Y33-2024，有效期至：2024年8月26日，發證機關：廣東省市場監督管理局，發證日期：2020年8月27日，主要從事乘客電梯、載貨電梯、液壓電梯、自動扶梯、自動人行道、雜物電梯的安裝、維修（憑TS3332499（19）-2016特種設備安裝改造維修許可證經營）。
3.安裝分包單位：溧陽恒潤電梯有限公司（以下簡稱“恒潤公司”），統一社會信用代碼：913204815986483106，類型：有限責任公司，注冊資本：1000萬元整，住所：溧陽市上興鎮永興大道9號2幢第四層2-28-210，成立日期：2012年7月9日，已取得中華人民共和國特種設備生產許可證，編號：TS3332635-2024，有效期至：2024年9月2日，發證機關：江蘇省市場監督管理局，發證日期：2020年8月25日，主要從事電梯安裝、維修、保養及銷售、起重吊裝、腳手架搭設、電扶梯裝潢，電梯零配件銷售等。
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1.劉某明，男，46歲，江蘇省睢寧縣人，身份證號：3203241976XXXXXXXX；恒潤公司電梯安裝工人。劉某明于2021年9月25日在作業時跌落受傷，經送龍華區人民醫院檢查，其因多處骨折而住院治療。2021年10月9日，劉某明辦理出院手續，出院檢查記錄顯示，劉某明“一般情況可，生命體征平穩，胸傷處疼痛較前減輕，轉動身體或咳嗽時疼痛癥狀加重，無胸悶、氣促及呼吸困難，左膝關節有疼痛，活動受限，無畏寒、發熱，無咳嗽、咳痰。查體：胸擠壓痛（+），雙肺呼吸音清晰，左膝關節腫脹基本消退，外支具固定狀態”。劉某明出院后在公司宿舍內臥床休息，無人照顧，于2021年10月13日突然死亡。司法鑒定意見書認定劉某明為“肺動脈血栓栓塞猝死”。因劉某明的死亡非事故受傷直接導致，因此本報告認定事故造成劉某明受重傷。
2.王某忠，男，51歲，江蘇省溧陽市人，身份證號：3204231970XXXXXXXX；恒潤公司電梯安裝班組組長。
3.周某青，男，35歲，廣東省遂溪縣人，身份證號：4408231986XXXXXXXX；恒潤公司電梯安裝工人。
4.趙某，男，34歲，云南省大理人，身份證號：5329311987XXXXXXXX；恒潤公司專職安全員，證書編號：粵建安C（2019）0000130，發證日期：2019年2月27日，證書有效期至：2022年2月26日，發證單位：廣東省住房和城鄉建設廳。
5.蔣某偉，男，51歲，上海市浦東新區人，身份證號：3204811970XXXXXXXX；恒潤公司鴻榮源項目電梯安裝現場執行主管。
6.王某中，男，43歲，江蘇省蘇州市人，身份證號：3204811978XXXXXXXX；恒潤公司法定代表人。
7.葉某明，男，41歲，廣東省深圳市龍華區人，身份證號：4127271980XXXXXXXX；通力深圳分公司項目工程師。
8.董某蕾，男，35歲，內蒙古赤峰市人，身份證號：1504021986XXXXXXXX；通力深圳分公司項目主管。
9.鄭某暉，男，51歲，福建省福州市鼓樓區人，身份證號：3501021970XXXXXXXX；通力深圳分公司負責人。
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事故現場位于龍華街道壹成中心C區B棟負四層中間客梯，電梯井截面為正方形，邊長2.3米，為方便電梯安裝維修作業，底部設計有固定式作業平臺，上鋪鋼制腳手板，作業平臺面板距井底1.95米，靠近樓層電梯門一側。作業平臺腳手板后左右各留有一個孔洞，左側孔洞處安裝有垂直鋼爬梯，孔洞面積0.6平方米1m×0.6m，右側預留電纜活動孔0.6平方米1m×0.6m，孔洞邊未設防護欄桿。發生事故時電梯懸停于C區B棟負四層（最下層），轎廂底與負四層地坪平齊，電梯廂底電纜自然懸垂于作業平臺右側孔洞中，電纜最下端距電梯井底0.82m。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
2021年9月25日上午，恒潤公司員工王某忠、劉某明、周某青到達龍華街道壹成中心C區，對B棟電梯乘坐舒適性進行調整。王某忠、劉某明站于B棟電梯井底作業平臺上，王某忠負責調整電梯馬靴，劉某明負責旁站監視，周某青在電梯轎廂頂上控制電梯升降。9時40分許，電梯維修完畢；王某忠通知周某青緩慢提升電梯，當電梯從負四層升至負二層時，劉某明突然從作業面右側懸垂電梯電纜的孔洞跌落至電梯井底部。
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王某忠發現劉某明跌落井底后，立即詢問劉某明有沒有受傷，劉某明回答說沒什么問題，只是右背和左腳有點痛。隨后由王某忠、周某青二人在下面托舉，在同一電梯井作業的通力公司員工羅曉祥用安全帶拉，一起協助劉某明上到地面。王某忠通過電話向通力深圳分公司項目工程師葉某明進行匯報，然后，劉某明在王某忠陪同下乘坐葉某明自駕車到達深圳市龍華區人民醫院，診斷后轉入住院治療。事故發生后傷者劉某明得到了及時救治。
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事故發生后，相關施工企業未及時向政府部門報告。直到2021年10月13日，劉某明再次送醫時，恒潤公司現場負責人蔣某偉才在醫生督促下撥打了110電話報警。劉某明在醫院經搶救無效死亡，龍華區應急管理局接到相關部門通報的事故信息后，立即組織相關人員到達現場，進行現場處置與調查。龍華街道應急管理辦公室、建設工程事務中心，市場監督管理部門、派出所、社區工作站等均陸續趕到事故現場進行應急處置，并及時將該起事故信息上報。本起事故應急處置措施得當，政府相關部門在事故救援過程中均正常履職，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
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事故發生后，通力深圳分公司現場人員立即報告給項目管理人員楊迪，楊迪于晚上8時50分許向分公司負責人鄭某暉報告事故情況。
事故發生后，恒潤公司現場人員立即報告給現場負責人蔣某偉，蔣某偉隨即報告給公司的深圳區域市場負責人蔣綱平，蔣綱平于次日上午將事故情況報告給恒潤公司法定代表人王某中。
事故發生后，通力深圳分公司和恒潤公司均未向負有安全生產監督管理職責的部門和發包方（鴻榮源公司）報告事故情況，直到10月13日劉某明病危送醫院搶救時，蔣某偉才撥打了110電話報警。
（五）事故的善后處理情況
劉某明受傷送醫后，經深圳市龍華區人民醫院診斷為：四根以上肋骨骨折、肩胛骨骨折、腰骶橫突骨折、脛骨平臺骨折及軟組織損傷等，于2021年9月25日住院治療。后經劉某明本人要求和醫院方同意，于2021年10月9日辦理了出院手續，回到公司安排的宿舍調養，調養期間無專人照料。劉某明于2021年10月13日在宿舍內突然發病，送醫后搶救無效死亡。恒潤公司支付了全部醫院治療和家屬接待等費用，雙方并簽訂了賠償協議書，賠償款共計173萬元，將按協議約定分期支付。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
1.施工作業未在作業平臺孔洞采取設置防護欄桿等安全防護措施，不符合《固定式鋼梯及平臺安全要求 第3部分：工業防護欄桿及鋼平臺》（GB4053.3-2009）第5.2.1條的規定。
2.工人劉某明安全意識淡薄，在未采取有效的安全防護措施的情況下，違章進行洞口臨邊作業，導致失足跌落。
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1.通力公司深圳分公司對分包的施工作業安全技術交底不到位，對其安全生產未進行統一協調管理。
2.恒潤公司未有效履行企業安全生產主體責任，對施工現場作業人員安全培訓不到位，未能認真排查現場存在的隱患，洞口臨邊作業未在作業平臺孔洞采取設置防護欄桿等安全防護措施。
3.恒潤公司項目實際負責人蔣某偉安全生產責任意識淡薄，未有效履行安全管理職責，對項目作業現場安全管理不到位。
（三）事故性質
調查組認為，本起事故是一起生產安全責任事故，事故等級為一般生產安全事故。
四、責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
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1.鑒于本起事故是一起1人重傷事故，根據《廣東省安全監管局關于1至2人重傷事故有關法律適用問題復函》（粵安監函〔2015〕367號）“對于造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經濟損失的生產安全事故的，一般不對事故發生單位給予罰款處罰”，建議不對事故發生單位就事故責任給予罰款處罰，但事故中有關的生產經營單位應當依法承擔賠償責任。
2.通力深圳分公司對分包的施工作業安全技術交底不到位，對其安全生產未進行統一協調管理，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款的相關規定，應對事故的發生負管理責任，建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款的規定對該公司及其項目主管董某蕾進行處理。
3.恒潤公司未有效履行企業安全生產主體責任，對施工現場作業人員安全培訓不到位，未能認真排查現場存在的隱患，洞口臨邊作業未在作業平臺孔洞采取設置防護欄桿等安全防護措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的相關規定，應對事故的發生負管理責任，建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零二條的規定進行處理。
（二）事故責任人員
1.恒潤公司工人劉某明安全意識淡薄，未采取有效的安全防護措施違章進行洞口臨邊作業，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條、《建設工程安全生產管理條例》第三十三條的相關規定，應對事故的發生負直接責任，鑒于其已死亡，建議免于追究責任。
2.通力深圳分公司負責人鄭某暉在事故發生后未及時向負有安全生產監督管理職責的部門上報事故情況，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十三條第二款的規定。建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條的規定進行處理。
3.恒潤公司項目實際負責人蔣某偉，未有效履行安全管理職責，對項目作業現場安全管理不到位，應對事故的發生負管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款的規定。建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定進行處理。
（三）政府部門的安全監管責任
政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任，由街道紀工委獨立開展調查。
五、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┩ι钲诜止疽羁碳橙”敬问鹿式逃?。一要認真分析事故原因，深化“三違”源頭治理，全面排查在建項目安全隱患，杜絕類似事故再次發生；二要加強分包工程安全監管，作業人員教育培訓；三要加強現場施工作業員的安全技術交底工作，因地制宜制定交底內容，逐步實現建設項目的安全生產標準化管理；四要完善施工現場安全警示標志和安全防護設施的設置工作，堅持“安全第一”的理念，改變從趕進度、降成本的角度出發而弱化安全管理的不良意識和態度。
（二）恒潤公司要深刻汲取本次事故教訓。一要認真分析事故原因，組織項目部相關人員召開事故警示會；二要完善安全管理制度、安全操作規程并監督執行；三是要完善項目部的組織機構，加強項目日常安全管理，杜絕安全管理工作中存在的形式主義，嚴防漏管失控引發事故。
（三）深圳市鴻榮源實業有限公司要深刻汲取本次事故教訓。一要組織項目所有人員召開事故警示教育會；二要全面開展對龍華區轄區內的項目施工現場的安全隱患排查治理工作，加強現場管理工作；三要加強對分包單位的安全條件、人員資格等的現場審查工作，對項目分包轉包行為進行清查管控；四要強化施工項目的動態管理措施，針對人員流動性大、施工場地環境變化快等制定針對性的安全管理措施。
?。ㄋ模┙ㄗh特種設備監管部門認真吸取本次事故教訓，認真查找日常監管中的漏洞，對申報的電梯安裝維修項目嚴格進行施工現場安全督查，督促管轄區域內各電梯安裝維修單位認真落實企業主體責任，對安裝維修作業存在的違規轉包和分包、操作人員培訓不足和勞動合同管理混亂等問題開展重點監察，督促施工單位認真落實各項規章制度，從源頭上做好生產安全事故防治工作。對建筑施工“涉高”和臨邊洞口作業制定更具體、實用性強、具有示范性和規范化的安全技術和管理措施。充分發揮委托的特種設備監督檢驗單位的具體管理職能，把安全生產納入特種設備安裝、維修的全過程監管。
龍華街道壹成中心C區B棟“9·25”
跌落受傷事故調查組
2022年1月10日
深圳市龍華區人民政府辦公室主辦 網站技術維護電話：0755-23332038
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