2021年8月29日17時40分許，龍華街道新諾公司B棟5樓裝修施工工地1名工人在安裝照明燈具時觸電，后經搶救無效死亡，事故產生直接經濟損失約107萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》（深龍華府辦〔2017〕9號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，從區應急管理局、群團工作部（工會）、龍華公安分局、龍華街道辦事處等部門抽調人員組成的事故調查組，并邀請區紀委監委、區人民檢察院派人參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。
現調查組對本起事故調查完畢，事故調查報告如下：
一、基本情況
（一）事發場所與作業概況
事發場所位于龍華街道奮進路4號王子新材工業園B棟5樓裝修施工工地，事發時進行的是安裝5樓北側從東南往西北數第4間小房間內的照明燈作業。
（二）事故發生單位基本情況
1.深圳新諾包裝制品有限公司（以下簡稱“新諾公司”）。類型：有限責任公司，成立日期：2001年4月25日，法定代表人：雷杰，住所：深圳市龍華區龍華街道奮進路4號王子工業廠房A棟、B棟。涉事項目發包方。2021年8月，新諾公司將其B棟5樓辦公室的裝修工程發包給了包工頭印某。
2.深圳市宏大裝飾有限公司（以下簡稱“宏大公司”）。類型：有限責任公司（自然人獨資），成立日期：2015年7月17日，法定代表人：柳德洲，住所：深圳市寶安區新安街道寶民一路澎柏白金酒店公寓2407，未取得建筑裝修相關資質。印某以宏大公司的名義與新諾公司簽訂了裝修合同，合同金額15.38萬元，合同所用宏大公司的公章系印某偽造。
3.深圳市恒昇達裝飾材料有限公司（以下簡稱“恒昇達公司”）。類型：有限責任公司，成立日期：2019年4月11日，法定代表人：楊振達，住所：深圳市龍崗區坂田街道坂田社區坂興街24號A棟104。該公司主要從事建筑材料銷售，印某以恒昇達公司的名義與新諾公司簽訂了材料采購合同，合同金額31.48萬元。
（三）事故相關人員基本情況
1.袁某，事故死者，男，湖北黃梅人，身份證號：4211271984XXXXXXXX，事發時正在從事電氣線路作業。司法鑒定意見書證明袁某的死亡原因“符合電擊死”，居民死亡醫學證明（推斷）書（證書編號：D442020132626）證明袁某的直接死亡原因為“觸電死亡”。
2.印某，男，52歲，湖北仙桃人，身份證號碼：4224271968XXXXXXXX，初中學歷，系涉事工程的包工頭。
3.劉某兵，男，48歲，湖北仙桃人，身份證號碼：4290041972XXXXXXXX，初中學歷，持有電工證，印某聘請的電工，事發前協助印某管理涉事工程的電氣作業。
4.唐某洲，男，55歲，湖北仙桃人，身份證號碼：4224271966XXXXXXXX，初中學歷，未持有電工證，事發時正在從事電氣線路作業。
5.彭某平，男，49歲，湖北仙桃人，身份證號碼：4290041971XXXXXXXX，初中學歷，經核查，未查到其持有電工證信息。
（四）政府相關部門的履職情況
2021年以來，龍華街道辦對新諾公司進行了1次巡查和1次執法檢查。其中2021年1月13日，龍華街道辦巡查發現4條安全隱患，新諾公司于1月26日整改完畢；5月6日，龍華街道辦執法檢查發現安全隱患2條，發出《責令限期整改指令書》1份，于5月26日整改完畢。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
2021年8月，包工頭印某承包新諾公司B棟5樓辦公室的裝修工程（簡稱“涉事工程”）。在開工之后，印某借用恒昇達公司的名義與新諾公司簽訂了一份《深圳市小型裝飾裝修工程施工合同》作為裝修材料采購合同，又用宏大公司的名義與新諾公司簽訂了一份《裝修設計施工制作合同》作為施工合同。
施工期間，印某雇傭劉某兵從事電氣施工作業，并讓劉某兵幫其找來另外3名電氣作業人員（唐某洲、彭某平、袁某），同時口頭委托劉某兵管理施工現場電氣作業。劉某兵與該三人共同負責涉事工程的舊電線拆除及新電線安裝工作。8月28日，劉某兵離開涉事工程到其它工地工作。
8月29日，施工現場僅有唐某洲、彭某平、袁某三人從事電氣作業。29日下午，印某安排唐某洲將遷移后電箱內的開關合閘送電以測試電氣線路，致使圖1中“房間4”天花吊頂上方的照明總線帶電。16時23分許，袁某在“房間4”內高約1.8米的人字梯上，安裝吊頂上方的照明線路時觸電墜落至地面。
（二）事故的應急救援
事故發生后，與袁某一起在事發房間內作業的彭某平立即呼救，在附近的印某和其他施工工人立即趕到事發現場查看情況，印某到達之后撥打了120急救電話。急救車將袁某送往醫院，袁某經搶救無效死亡。
（三）事故應急處置的評估意見
事故發生后，現場人員立即對袁某進行救護并撥打了120急救電話。龍華區應急管理局、龍華街道辦事處、油松派出所、富康社區工作站等部門均趕到事故現場進行應急處置，并及時將該起事故信息上報。本起事故應急救援及時，應急處置措施得當，政府相關部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
（四）事故的善后處理情況
事故發生后，印某與死者袁某的家屬就事故賠償進行協商并達成了賠償協議，由印某向袁某家屬賠償人民幣107萬元（第一期70萬元已賠付到位，余款約定于2023年9月16日前付清）。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
事故發生之后，事故調查組委托第三方檢測機構對本起事故現場電氣設施進行了檢測，根據檢測結果分析直接原因如下：
1.涉事工程位于事發房間內的照明總線（一條紅色導線）事發時處于通電狀態，且該導線在折疊處絕緣層破損，雖纏繞絕緣膠布但裸露銅芯仍容易被觸摸到。
2.事發房間內的照明總線由位于5樓中部小配電房內的照明配電箱上部一個單P斷路器控制，上一級控制開關為位于5樓電梯北側墻上的樓層配電箱內的一個3P斷路器，此兩級控制開關均不具備漏電保護功能。
3.袁某安全意識淡薄，未取得電工證即參與涉事工程電氣作業活動，在事發房間內進行照明線路安裝作業時未采取有效的安全防護措施，觸及帶電導線絕緣層破損處導致觸電。
（二）間接原因
1.印某未取得裝修裝飾相關資質承包涉事工程；未組織制定相應的安全生產規章制度和操作規程；未聘用持有效電工證的作業人員從事電氣施工作業；未對現場作業人員進行安全培訓和交底；未及時消除施工現場電氣作業人員無證作業、帶電作業時未佩戴相應防護用品的生產安全事故隱患；未購置符合國家標準或者行業標準的絕緣手套、絕緣鞋等防護用品并監督、教育現場電氣作業人員按照使用規則佩戴、使用；事發前未核查施工現場是否具備安全條件即安排唐某洲將遷移后的電氣線路通電測試。
2.新諾公司未將廠房裝修工程發包給有資質的單位，未與工程承包人員簽訂安全生產管理協議或約定各自的安全生產管理職責；未核查施工隊伍中電氣作業人員是否持有有效的電工證；在施工過程中未對施工作業進行統一協調管理，未對作業現場進行安全監督檢查，未及時發現現場存在的生產安全事故隱患并督促整改。
（三）事故性質
調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
（一）事故責任單位
新諾公司未將廠房裝修工程發包給有資質的單位，未與工程承包人員簽訂安全生產管理協議或約定各自的安全生產管理職責；在施工過程中未對施工作業進行統一協調管理，未對作業現場進行安全監督檢查，未及時發現生產安全事故隱患并督促整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條的規定，應對事故的發生負管理責任。建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條的規定，對其進行行政處罰。
（二）事故責任人員
1.印某未取得裝修裝飾相關資質承包涉事工程；未組織制定相應的安全生產規章制度和操作規程；未聘用持有效電工證的作業人員從事電氣施工作業；未對現場作業人員進行安全培訓和交底；未購置符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用；未及時消除施工現場電氣作業人員無證作業、帶電作業未佩戴相應防護用品的生產安全事故隱患。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十條，《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）（二）（三）（五）項、第二十七條第一款、第四十二條的規定，對事故發生負主要責任，建議由龍華區應急管理局依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十九條第（一）項的規定對其進行行政處罰。印某的以上行為涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定的重大責任事故罪；在事故調查中，還發現印某存在偽造公司印章的行為，涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第二百八十條第二款規定的偽造公司印章罪。對其涉嫌犯罪的行為建議由龍華公安機關處理。
2.袁某未取得電工證即參與涉事工程電氣相關作業活動，在事發房間內進行照明線路安裝作業時未采取有效的安全防護措施，觸及帶電導線絕緣層破損處導致觸電。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條第一款的規定，應對事故的發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。
（三）政府部門的安全監管責任
政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任，由區監察部門獨立開展調查。
五、事故防范和整改措施
（一）新諾公司要深刻汲取本次事故教訓。一要認真分析事故原因，總結事故教訓；二要加強對裝修施工作業的安全管理，將施工發包給有資質的單位；三要嚴格落實施工單位及特種作業人員資質、資格審核，確保相關資質、資格合法有效；四是要加強對施工現場的安全監督檢查，及時發現施工現場存在的安全生產事故隱患并督促整改。
（二）龍華街道辦要認真吸取本次事故教訓，認真分析查找事故暴露出的問題，組織開展一次本轄區小散工程與零星作業事故警示教育；進一步查找工業園區小散與零星作業管理中存在的漏洞，不斷完善轄區工業園區的安全監管措施；加強對小散工程與零星作業的日常安全監管，防止類似事故再次發生。
龍華街道新諾公司B棟5樓裝修工程
“8·29”觸電死亡事故調查組
2022年1月10日
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