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　　2021年9月11日16時(shí)25分許，龍華街道壹成環(huán)智中心C座2109房裝修施工工地1名工人在更換入戶配電盒時(shí)觸電，后經(jīng)搶救無效死亡，事故產(chǎn)生直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)則》（深龍華府辦〔2017〕9號）的規(guī)定，龍華區(qū)人民政府成立了由區(qū)安委辦牽頭，從區(qū)住房和建設(shè)局、應(yīng)急管理局、群團(tuán)工作部（工會）、龍華公安分局、龍華街道辦事處等部門抽調(diào)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院派人參加，開展事故調(diào)查處理工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。

　　現(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，事故調(diào)查報(bào)告公示如下：

　　一、基本情況

　　（一）事發(fā)工程與作業(yè)概況

　　事發(fā)工程為壹成環(huán)智中心C座2109寫字樓裝修工程（以下簡稱“涉事工程”），事發(fā)位置位于龍華區(qū)龍華街道工業(yè)路壹方天地C區(qū)的壹成環(huán)智中心C座寫字樓21樓2109房室內(nèi)大門入口右側(cè)，事發(fā)時(shí)進(jìn)行的是更換2109房入戶配電盒的作業(yè)。

　　（二）事故發(fā)生相關(guān)單位基本情況

　　1.深圳市鴻榮源物業(yè)服務(wù)有限公司壹成環(huán)智中心物業(yè)服務(wù)中心（以下簡稱“鴻榮源環(huán)智物業(yè)中心”），為深圳市鴻榮源物業(yè)服務(wù)有限公司的分公司，統(tǒng)一社會信用代碼91440300MA5FEDC32Y，類型：有限責(zé)任公司分公司，成立日期：2018年12月14日，負(fù)責(zé)人：伍宗玉，住所：深圳市龍華區(qū)龍華街道景龍社區(qū)壹成中心花園401。壹成環(huán)智中心為深圳市鴻榮源控股（集團(tuán)）有限公司所屬物業(yè)，鴻榮源環(huán)智物業(yè)中心為物業(yè)管理單位。

　　2.深圳大龍建筑實(shí)業(yè)管理有限公司（以下簡稱“大龍建筑公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5FA5LP6，類型：有限責(zé)任公司，成立日期：2018年8月31日，法定代表人：朱深磊，住所：深圳市龍華區(qū)龍華街道清湖社區(qū)雪崗北路366號翠湖茗苑A棟502，大龍建筑公司出借公司資質(zhì)、印章給鄧某海簽訂裝修合同、辦理涉事工程施工備案手續(xù)。

　　（三）事故相關(guān)人員基本情況

　　1.陳某輝，男，31歲，廣東深圳人，身份證號碼：44522219900303XXXX，高中學(xué)歷，為涉事工程的發(fā)包方，2021年8月向深圳市鴻榮源控股（集團(tuán)）有限公司租賃壹成環(huán)智中心C座2109房。

　　2.鄧某海，男，28歲，廣東吳川人，身份證號碼：44088319930609XXXX，大專學(xué)歷，系涉事工程施工承包方，個(gè)體施工隊(duì)的包工頭，未持有建筑或安全方面的資格證書，未接受過安全培訓(xùn)，借用大龍建筑公司資質(zhì)、印章同陳某輝簽訂裝修合同并辦理施工備案手續(xù)。

　　2.魏某斌，事故死者，廣東化州人，身份證號：44098219861205XXXX，在事發(fā)工程中從事電工作業(yè)。根據(jù)死亡證明（推斷）書（D442020132499），其死亡原因?yàn)椤坝|電死亡”，尸體司法鑒定意見為“電擊致死”。個(gè)體包工頭鄧某海曾多次聘用魏某斌做裝修工程的電工，2020年9月2日，魏某斌將自己的電工證照片通過微信發(fā)給鄧某海，鄧某海據(jù)此認(rèn)為魏某斌有電工資格。事故發(fā)生后，經(jīng)事故調(diào)查組在“特種作業(yè)操作證及安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格信息查詢平臺”上核查，未查詢到魏某斌的電工證信息，確認(rèn)其提供的電工證系假證。

　　4.龍某平，男，39歲，廣東深圳人，身份證號碼：43292419820424XXXX，大專學(xué)歷，大龍建筑公司負(fù)責(zé)人。

　　（四）政府相關(guān)部門的履職情況

　　根據(jù)龍華街道辦提交的履職材料，龍華街道景龍社區(qū)自2021年8月至事發(fā)日，共對涉事工程所在的鴻榮源壹方天地C區(qū)進(jìn)行了6次安全巡查，對巡查發(fā)現(xiàn)的安全問題均已督促施工單位現(xiàn)場整改。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2021年8月，陳某輝租下壹成環(huán)智中心C座2109房后將裝修工程口頭發(fā)包給鄧某海。開工之前，鄧某海借用大龍建筑公司資質(zhì)與印章和陳某輝簽訂裝修合同用于到鴻榮源環(huán)智物業(yè)中心辦理施工備案手續(xù)。

　　8月16日，鄧某海招募了電工魏某斌及數(shù)名木工、泥水工入場施工，至事發(fā)時(shí)施工進(jìn)度約為70%。

　　9月11日下午，魏某斌安裝好位于2109房入口右側(cè)的一個(gè)3P+N漏電保護(hù)開關(guān)，通過鋁合金直梯爬到天花吊頂龍骨架上方，欲更換入戶配電盒。16時(shí)20分許，魏某斌在拆除原入戶配電盒內(nèi)4P開關(guān)上端的導(dǎo)線時(shí)，觸碰到入戶總線中一條紅色帶電導(dǎo)線的裸露銅芯觸電墜落。

　　（二）事故的應(yīng)急救援

　　事故發(fā)生后，鄧某海與其他裝修工人立即開展救援，在場的一名工人撥打了120急救電話，鴻榮源環(huán)智物業(yè)中心的工作人員將事發(fā)樓層斷電并到場協(xié)助救援。約10分鐘之后120急救車到達(dá)，魏某斌經(jīng)急救醫(yī)生現(xiàn)場搶救無效死亡。

　　（三）事故應(yīng)急處置的評估意見

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員對魏某斌進(jìn)行救護(hù)并撥打了120急救電話。龍華區(qū)應(yīng)急管理局、龍華街道辦事處、龍城派出所、景龍社區(qū)工作站等部門均趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置，并及時(shí)將該起事故信息上報(bào)。本起事故應(yīng)急救援及時(shí)，應(yīng)急處置措施得當(dāng)，政府相關(guān)部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

　　（四）事故的善后處理情況

　　事故發(fā)生后，鄧某海與死者魏某斌的家屬就事故賠償進(jìn)行協(xié)商并達(dá)成了賠償協(xié)議，由鄧某海向魏某斌家屬賠償人民幣150萬元（第一、二期共計(jì)100萬元已賠付到位，余款約定于事故調(diào)查處理完結(jié)之后30日內(nèi)付清）。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1.事發(fā)時(shí)2109房入戶總線中的一條紅色導(dǎo)線處于通電狀態(tài)，其端頭雖纏繞絕緣膠布，但裸露的銅芯仍易被觸碰到。

　　2.事發(fā)樓層配電室控制各房間的總開關(guān)、事發(fā)房間的入戶總開關(guān)均未安裝漏電保護(hù)裝置。

　　3.魏某斌安全意識淡薄，未取得電工證即參與涉事工程電氣作業(yè)活動，在進(jìn)行更換入戶配電盒作業(yè)時(shí)，未采取有效的安全防護(hù)措施，觸及帶電導(dǎo)線的裸露銅芯導(dǎo)致觸電。

　　（二）間接原因

　　1.鄧某海未持有建筑或安全方面的資格證書，未接受過安全培訓(xùn)；未取得裝修裝飾相關(guān)資質(zhì)，借用大龍建筑公司的資質(zhì)承包涉事工程；未經(jīng)安全考核合格；未組織制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未聘用持有效電工證的人員從事電氣作業(yè)；未對涉事工程現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和交底；未購置符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的絕緣手套、絕緣鞋等防護(hù)用品并監(jiān)督、教育現(xiàn)場電氣作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；未及時(shí)消除施工現(xiàn)場電氣作業(yè)人員無證作業(yè)、帶電作業(yè)未佩戴相應(yīng)防護(hù)用品的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2.陳某輝未與工程承包人員簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未核查施工隊(duì)伍中電氣作業(yè)人員是否持有有效的電工證；在施工過程中未對施工作業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)督檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患并督促整改。

　　（三）事故性質(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、責(zé)任劃分及處理建議

　　（一）事故責(zé)任單位和人員

　　依照相關(guān)法律法規(guī)，對本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下：

　　1.鄧某海未取得裝修裝飾相關(guān)資質(zhì)承包涉事工程；未持有建筑或安全方面的資格證書，未接受過安全培訓(xùn)；未組織制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未聘用持有效電工證的人員從事電氣相關(guān)作業(yè)；未對涉事工程現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和交底；未購置符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；未及時(shí)消除施工現(xiàn)場電氣作業(yè)人員無證作業(yè)、帶電作業(yè)未佩戴相應(yīng)防護(hù)用品的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十條，《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條第二款，第二十一條第（一）（二）（三）（四）（五）項(xiàng)、第三十條第一款、第四十五條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

　　2.陳某輝未與鄧某海簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；在施工過程中未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患并及時(shí)督促整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款的規(guī)定，對其進(jìn)行行政處罰。

　　3.魏某斌安全意識淡薄，未取得有效的電工證即參與涉事工程電氣作業(yè)活動，在2109房內(nèi)進(jìn)行更換入戶配電盒作業(yè)時(shí)未采取有效的安全防護(hù)措施，觸及帶電導(dǎo)線的裸露銅芯導(dǎo)致觸電。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

　　4.大龍建筑公司出借公司建筑相關(guān)資質(zhì)與印章給鄧某海使用，未實(shí)際參與涉事工程的施工管理。其行為違反了《中華人民共和國建筑法》第二十六條第二款的規(guī)定，建議由龍華區(qū)住房和建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國建筑法》第六十六條的規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　（二）政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任

　　政府相關(guān)部門對事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，由區(qū)監(jiān)察部門獨(dú)立開展調(diào)查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）區(qū)住房和建設(shè)部門要結(jié)合本次事故，認(rèn)真分析小散工程安全監(jiān)管方面存在的問題。一要會同相關(guān)部門認(rèn)真研究寫字樓、商業(yè)樓宇等商業(yè)物業(yè)的安全監(jiān)管責(zé)任，明確各單位的安全監(jiān)管職責(zé)；二要研究提高商業(yè)物業(yè)電氣線路設(shè)置安全標(biāo)準(zhǔn)，全面提升商業(yè)物業(yè)預(yù)防裝修觸電事故的能力；三要加大建筑施工企業(yè)違法出借資質(zhì)的打擊力度，不斷規(guī)范建筑裝修市場。

　　（二）龍華街道辦事處要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析查找事故暴露出的問題，組織開展本轄區(qū)小散工程與零星作業(yè)事故警示教育；要進(jìn)一步查找小散工程備案管理中存在的漏洞，進(jìn)一步明確內(nèi)部各相關(guān)部門的安全監(jiān)管責(zé)任，不斷完善轄區(qū)商業(yè)樓宇裝修工程的安全監(jiān)管措施；嚴(yán)格小散工程與零星作業(yè)備案受委托單位的資料審核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對施工單位和特種作業(yè)人員的資質(zhì)、資格審查、核實(shí)工作，從源頭做好生產(chǎn)安全事故的預(yù)防。

　　（三）鴻榮源環(huán)智物業(yè)中心要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，一要結(jié)合公司實(shí)際制定和完善租戶裝修全流程安全管理規(guī)章制度；二要嚴(yán)格落實(shí)裝修施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員的資格審核，杜絕持假證特種作業(yè)人員上崗作業(yè)；三要做好施工單位的安全交底工作，從制度上明確施工單位的安全職責(zé)；四要認(rèn)真研究提升所管理寫字樓、商業(yè)樓宇的電氣安全設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，確保樓層及入戶配電箱均設(shè)置漏電保護(hù)裝置，全面提升用電安全水平。

　　龍華街道環(huán)智中心C座2109房裝修工程   

　　“9·11”觸電死亡事故調(diào)查組   

　　 2021年12月14日