2021年8月25日9時許,大浪街道佳利工業區三棟一樓裝修工地發生一起觸電事故,造成1人死亡,直接經濟損失115萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》(深龍華府辦〔2017〕9號)的規定,龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭,區應急管理局、群團工作部(工會)、龍華公安分局、大浪街道辦事處等部門為成員單位的事故調查組,并邀請區紀委監委、檢察院派人參加,開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故的性質和責任,提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故防范措施建議。事故現已調查完畢,事故調查報告公布如下:
一、基本情況
(一)涉事廠房裝修工程基本情況
涉事工程為大浪街道云峰路15號佳利工業區三棟一樓廠房裝修工程,面積約1300平方米,施工內容包括廠房內砌墻、抹灰、油漆和水電安裝等,合同金額15萬元。涉事廠房產權所屬單位為深圳市佳利實業發展有限公司,金動力智能科技(深圳)有限公司租賃涉事廠房后,將廠房裝修工程發包給吳偉成個體施工隊,雙方簽訂了廠房裝修合同,合同中明確了各自的安全管理職責。
(二)相關單位基本情況
1.工程發包單位:金動力智能科技(深圳)有限公司(以下簡稱“金動力公司”),統一社會信用代碼:91440300MA5EDQUYXQ;類型:有限責任公司;法定代表人:夏歡;營業期限:永續經營;住所:深圳市龍華區大浪街道同勝社區南江工業園廠房2號3層B分隔體。經營范圍:測試儀器、測試機臺、測試軟件的開發與銷售;包裝設備、檢測設備、電子設備、包裝材料設備、包裝材料的開發與銷售;電子元器件包裝銷售;軟件、電子產品的開發與銷售;自動化設備,智能機器人,智能控制系統及組件模塊,互聯網及物聯網的設計、技術研發與銷售;電子材料,電子配件的技術研發與銷售;自動化設備,智能機器人,智能控制系統及組件模塊的開發與銷售;國內貿易(不含專營,專賣,專控商品);經營進出口業務;二類醫療器械的銷售。
2.物業管理單位:深圳市佳利實業發展有限公司(以下簡稱“佳利實業公司”),統一社會信用代碼:91440300279320705R;類型:有限責任公司;法定代表人:王錦良;營業期限:至2037年3月24日;住所:深圳市龍華區大浪街道鵲山佳利工業區一棟四樓;經營范圍:投資興辦實業;銷售鐘表及配件、工藝禮品;信息咨詢;國內貿易;經營進出口業務;自有房屋租賃;物業管理。
(三)事故相關人員
1.劉佳華(死者),男,41歲,四川宜賓江安縣人,身份證號碼:51252919800104XXXX,裝修工人,未持有電工證。《居民死亡醫學證明(推斷)書》(編號:D442020132492)證明劉佳華死亡原因為觸電死亡。
2.吳偉成,男,59歲,廣東陸豐人,身份證號:44158119620517XXXX,涉事廠房裝修工程施工隊負責人。
(四)事故相關單位安全管理情況
1.吳偉成施工隊安全管理方面存在的問題:
(1)無資質承攬涉事廠房裝修工程;
(2)施工臨時用電線路沿地面敷設,未采取防機械損傷措施;
(3)施工臨時用電線路無地線,總開關和分支路開關無漏電保護功能;
(4)鋁制人字橡膠腳套破損,用普通棉線手套包裹,梯腳與地面接觸部位的棉線手套已破損,露出鋁金屬體;
(5)未如實記錄裝修作業人員安全生產教育和培訓時間、內容以及考核內容等情況。
2.金動力公司安全管理方面存在的問題:
(1)將涉事廠房裝修工程發包給無資質的吳偉成施工隊;
(2)未按規定辦理廠房裝修備案手續;
(3)未定期對涉事廠房裝修工程進行安全檢查,未發現臨時用電線路無地線、未設置漏電保護裝置、沿地面敷設絕緣導線未采取防機械損傷措施、鋁制人字梯橡膠腳套破損未及時更換等安全問題,并督促施工方及時整改。
3.佳利實業公司安全管理方面存在的問題:
(1)未督促廠房承租單位辦理廠房裝修備案手續;
(2)對廠房承租單位安全生產工作統一協調管理不到位,未定期進行安全檢查,發現安全問題并督促整改。
2021年1月至8月,深圳市龍華區大浪街道應急管理辦公室對涉事佳利工業區進行了8次安全檢查,下發文書9份,先后對園區內5家企業及園區物業管理單位進行了立案處罰,罰款金額共計73000元。
二、事故經過及救援情況
(一)事故經過
2021年8月25日上午,死者劉佳華與工友弋旭強、何俊、段松濤等4人在涉事廠房進行裝修作業,弋旭強用沖擊鉆打燈孔,劉佳化加固車間吊架,何俊安裝線管,段松濤安裝吊扇開關盒。施工現場臨時用電來自安裝在廠房東側墻上的配電箱,臨時用電線路路徑如下:配電箱總開關——配電箱分支路單相空氣開關——固定在配電箱左側墻上的8孔插座,該插座未接入地線——通過插頭接入黑色軟電纜,沿地面敷設,通過事發位置后繞到事發位置北側的立柱旁,電纜端頭為一個三頭插座——藍色和綠色絕緣導線分別插入插座插孔,沿地面敷設,通過事發位置后,延伸至廠房外墻內側,沿墻面接入事故區域吊扇線路。
9時許,劉佳華在鋁制人字梯上用萬用角鐵對金屬吊架進行加固作業時觸電,自人字梯上墜落至地面,墜落高度1.5米。
(二)事故的應急救援
發現劉佳華出事后,弋旭強等人前去查看,此時劉佳華已經沒有反應,弋旭強立即通知工地管理人員,何俊撥打120急救電話。9點20分許,120救護車到達事故現場,救護人員對劉佳華進行搶救后宣布其死亡。
(三)事故應急處置的評估意見
事故發生后,現場人員立即撥打120急救電話,120救護人員及時趕到了現場,劉佳華經搶救無效死亡。接到值班室通報的事故信息后,龍華區應急管理局、大浪街道辦事處和龍華派出所等單位立即組織相關人員趕赴現場,開展事故現場處置與調查工作,并及時將該起事故信息上報。政府相關部門在事故救援過程中均正常履職,救援過程中未發生次生事故,符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
(四)事故的善后處理情況
事故發生后,金動力公司和吳偉成與死者家屬達成賠償協議,由金動力公司和吳偉成共同向死者家屬賠償人民幣115萬元整,賠償款項已全部支付到家屬指定賬戶。
三、事故原因及性質
(一)直接原因
1.施工臨時用電線路未裝設地線、未設置漏電保護裝置、沿地面敷設絕緣導線未采取防機械損傷措施;
2.鋁制人字橡膠腳套破損,用普通棉線手套包裹,梯腳與地面接觸部位的棉線手套已破損,露出鋁金屬體;
3.劉佳華安全意識淡薄,在鋁制人字梯腳壓住地面導線的情況下,在梯子上進行金屬吊架加固作業,導致梯腳壓破導線絕緣層而觸電身亡。
(二)間接原因
1.吳偉成無資質承接涉事廠房裝修工程;施工臨時用電線路未裝設地線、未設置漏電保護裝置、沿地面敷設絕緣導線未采取防機械損傷措施;鋁制人字梯橡膠腳套破損未及時更換;未如實記錄裝修作業人員安全生產教育和培訓時間、內容以及考核內容等情況。
2.金動力公司將涉事廠房裝修工程發包給無資質的吳偉成個體施工隊;對廠房裝修工程統一協調管理不到位,未發現施工臨時用電線路未裝設地線、未設置漏電保護裝置、沿地面敷設絕緣導線未采取防機械損傷措施、鋁制人字梯橡膠腳套破損未及時更換等安全問題,并督促施工方及時整改。
3.佳利實業公司對對廠房承租單位的安全生產工作統一協調管理不到位,未定期進行安全檢查,發現安全問題并督促整改。
(三)事故性質
調查組認為,本起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、責任劃分及處理建議
依照相關法律法規,對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下:
(一)事故責任單位
1.吳偉成無資質承接涉事廠房裝修工程;施工臨時用電線路未裝設地線、未設置漏電保護裝置、沿地面敷設絕緣導線未采取防機械損傷措施;未如實記錄裝修作業人員安全生產教育和培訓時間、內容以及考核內容等情況。其行為違反了《建設工程施工現場供用電安全規范》第6.4.4條、第7.4.2條第3項、《建設工程安全生產管理條例》第二十條、《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第四款的規定。應對事故的發生負主要責任,建議由龍華區應急管理局依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十九條第(一)項的規定對其進行行政處罰,同時吳偉成的行為涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定的重大責任事故罪,建議移交公安機關處理。
2.金動力公司將涉事廠房裝修工程發包給無資質的吳偉成;對吳偉成施工隊的安全工作統一協調管理不到位,未發現施工臨時用電線路未裝設地線、未設置漏電保護裝置、沿地面敷設絕緣導線未采取防機械損傷措施等安全問題,并督促其及時整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第一、第二款的規定,應對事故的發生負管理責任。
建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第一、第二款的規定對其進行行政處罰。
3.佳利實業公司對廠房承租單位的安全生產工作統一協調管理不到位,未定期進行安全檢查,發現安全問題并督促整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定,應對事故的發生負管理責任。
建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定對其進行行政處罰。
(二)事故責任人員
死者劉佳華安全意識淡薄,在鋁制人字梯腳壓住地面電線的情況下,在梯子上進行金屬吊架加固作業,導致梯腳壓破導線絕緣層而觸電身亡。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十五條的規定,應對事故的發生負有責任,鑒于其已經死亡,建議免予追究其責任。
(三)政府部門的安全監管責任
政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任,由區監察部門獨立開展調查。
五、事故防范和整改措施
(一)金動力公司應汲取事故教訓,強化公司外包項目管理。一要將項目發包給有資質的單位;二要強化項目實施人員管理,尤其涉及特種作業,必須持證上崗;三要定期對項目進行安全檢查,發現安全問題,及時督促承包方整改,消除事故隱患,杜絕類似事故的再次發生。
(二)佳利實業公司要深刻汲取事故教訓,加強工業園區管理。一要組織佳利工業區內企業安全管理人員召開事故警示會,警示相關企業規范外包工程管理;二要完善工業區管理體系,強化工業區人員進出登記管理;三要督促工業區內小散工程和零星作業發包單位做好備案手續;四要切實開展園區安全檢查工作,發現安全問題,及時督促整改,防止類似事故的發生。
(三)大浪街道要組織轄區內工業園區物業管理單位召開事故警示會,強化工業園區的安全生產宣教工作,督促工業園區汲取事故教訓,規范園區內小散工程和零星作業管理,嚴厲打擊園區內小散工程和零星作業不備案、無資質承攬工程、特種作業人員無證作業、臨時用電帶電作業等違法違規行為,堵源頭,消隱患。
大浪街道佳利工業區三棟一樓裝修工程
“8·25”觸電死亡事故調查組
2021年11月24日