2021年8月26日9時40分許，一名工人在觀瀾街道飛鴿產業園E廠房屋面進行隔熱防水作業時，不慎從采光瓦上墜落至地面，事故造成1人死亡。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》（深龍華府辦〔2017〕9號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，從區應急管理局、群團工作部（工會）、龍華公安分局、觀瀾街道辦事處等部門抽調人員組成的事故調查組，并邀請區監委、區人民檢察院派人參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F事故調查完畢，事故調查報告公布如下：
一、基本情況
?。ㄒ唬┦掳l工程概況
事發工程為觀瀾街道桂花社區飛鴿產業園E廠房全屋面隔熱、局部防水處理工程（以下簡稱“涉事工程”），事發時進行的是噴涂隔熱涂料作業前的準備工作。
?。ǘ┦鹿拾l生相關單位基本情況
1.涉事工程承包單位：廣州雙虹建材有限公司（以下簡稱“廣州雙虹公司”），統一社會信用代碼：914401016986972327，類型：有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：彭倩，成立日期：2010年1月6日，住所：廣州市白云區鐘落潭鎮金盆北路自編138號101房。
2.飛鴿產業園E廠房業主單位：深圳市寰為木業有限公司（簡稱“寰為木業公司”），統一社會信用代碼：91440300763458263J，類型：有限責任公司，法定代表人：李大為，成立日期：2004年6月8日，住所：深圳市龍華區觀瀾街道桂花村赤花嶺工業區（即田螺湖工業區）。
?。ㄈ┦鹿氏嚓P人員基本情況
1.朱紹榮，男，38歲，江西南昌人，身份證號碼36012319821005XXXX，飛鴿產業園E廠房承租人，涉事工程發包人。
2.梁某?。ㄋ勒撸?，男，30歲，廣東佛山人，身份證號：45532119910204XXXX，油漆防水工，以個人名義承包了廣州雙虹公司位于飛鴿產業園E廠房屋面隔熱防水工程的施工。根據死亡證明（推斷）書（D442020132624），其死亡原因為“高墜致脊髓損傷伴多臟器損傷致死”。
3.鄭紹紅,男，34歲，貴州安龍人，身份證號52232819861021XXXX，廣州雙虹公司營銷總監。
4.李偉東，男，21歲，廣東化州人，身份證號44098220000517XXXX，油漆防水工，梁某健的助手。
5.江學輝，男，32歲，江西吉安人，身份證號36242719881106XXXX，朱紹榮的助手。
6.尚禎仁，男，45歲，安徽宣城人，身份證號34250119751116XXXX，寰為木業公司業主代表。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
2021年7月5日，朱紹榮以個人名義與寰為木業公司簽訂租賃合同，承租飛鴿產業園E廠房準備開辦玻璃加工廠。
8月23日，朱紹榮與廣州雙虹公司簽訂《商務合同》，約定由廣州雙虹公司包工包料將E廠房全屋面做隔熱、局部做防水處理，合同金額3.52萬元（不含稅）。
廣州雙虹公司承接了涉事工程之后將工程的施工口頭發包給了梁某健，雙方約定由廣州雙虹公司提供材料，梁某健負責施工，施工費用按3元每平方米計算。梁某健承接工程后請李偉東作為助手，于8月25日到達飛鴿產業園E廠房開始施工。8月26日，梁某健與李偉東將隔熱涂料搬送到涉事屋面西北角；將噴油機、攪拌機搬運至屋面東側第一個采光瓦（事發時破碎的采光瓦，以下均簡稱“涉事采光瓦”）的南側，敷設臨時用電線路電源盒到涉事采光瓦的西側。事發時梁某健蹲在涉事采光瓦南側（背對涉事采光瓦）的屋脊上解纏繞在攪拌機上的電線，9時40分許，梁某健踩到涉事采光瓦，采光瓦破碎致其墜落至地面，墜落高度約為8米。
（二）事故的應急救援
事故發生后，與梁某健同在屋面施工的李偉東立即下到地面查看情況，當時在E廠房管理內部裝修的江學輝立即上前查看并安排旁人撥打了“120”急救電話。9時50分許，120急救車到達現場，將梁某健送往醫院，梁某健經搶救無效死亡。
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事故發生后，區應急管理局、觀瀾街道辦、觀瀾派出所、桂花社區工作站等部門均到事故現場進行應急處置，并及時將該起事故信息上報。本起事故應急救援及時，應急處置措施得當，政府相關部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
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事故發生后，廣州雙虹公司等單位與死者梁某健的家屬就事故賠償進行了協商，但暫未達成了賠償協議。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
梁某健以個人名義承包涉事工程的施工，在飛鴿產業園E廠房屋面作業時未辨識安全風險，未選擇在安全的區域放置設備和作業，在高約8米的屋面作業時未佩戴安全帽和安全帶，事發時踩破采光瓦墜落至地面。
?。ǘ╅g接原因
1.廣州雙虹公司未建立健全本單位涂料施工相關的安全生產規章制度，未與工程承包人員簽訂安全生產管理協議或約定各自的安全生產管理職責，未對施工作業統一協調管理，未對作業現場進行安全檢查。
2.朱紹榮未與廣州雙虹公司簽訂專門的安全生產管理協議或合同中約定各自的安全生產管理職責；未組織對涉事作業進行安全檢查，及時發現作業人員未佩戴安全帽和安全帶的安全生產事故隱患并督促其整改。
3.寰為木業公司未對飛鴿產業園E廠房裝修項目進行統一協調管理，未督促朱紹榮及時將廠房裝修工程到政府部門備案；未對飛鴿產業園E廠房裝修項目進行安全檢查。
（三）事故性質
調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
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1.廣州雙虹公司未建立健全本單位涂料施工相關的安全生產規章制度，未與工程承包人員簽訂安全生產管理協議或約定各自的安全生產管理職責，未對施工作業統一協調管理，未對作業現場進行安全檢查。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第四十六條的規定，應對事故的發生負管理責任，建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定進行行政處罰。
2.朱紹榮未與廣州雙虹公司簽訂專門的安全生產管理協議或約定各自的安全生產管理職責；未組織對涉事作業進行安全檢查，未及時發現施工中存在的安全生產事故隱患并督促整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，應對事故的發生負管理責任，建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定進行行政處罰。
3.寰為木業公司未對飛鴿產業園E廠房裝修項目進行統一協調管理，未對涉事廠房裝修施工進行安全檢查。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，應對事故的發生負管理責任，建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定進行行政處罰。
（二）事故責任人員
梁某健在飛鴿產業園E廠房屋面作業時未佩戴安全帶和安全帽，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的相關規定，應對事故的發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。
（三）政府部門的安全監管責任
政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任，由區監察部門獨立開展調查。
五、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬V州雙虹公司要深刻汲取本次事故教訓。一要認真分析事故原因，總結事故教訓；二要結合公司實際制定并落實工程施工相關規章制度，規范工程的發包和安全管理工作；三要加強對施工作業的統一協調管理，加強對施工作業的安全監督檢查，及時發現施工現場存在的安全隱患并督促施工方整改落實。
?。ǘ┲旖B榮要深刻吸取本次事故教訓。一要認真核查廠房裝修單位及人員的資質及從業資格，確保符合相關要求；二要落實小散工程施工備案制度，及時到政府部門辦理小散工程備案；三要加強對裝修承包單位的統一協調管理，及時消除施工作業中存在的生產安全事故隱患。
?。ㄈ╁緸槟緲I公司要認真吸取本次事故教訓，認真查找物業安全管理的漏洞，及時委托專業物業服務企業或安排專門人員對出租物業進行專門管理，加強對租戶的安全管理，督促各租戶認真落實企業安全生產主體責任。
?。ㄋ模┯^瀾街道辦事處要認真吸取本次事故教訓，認真分析查找事故暴露出的問題，組織開展一次本轄區小散工程與零星作業事故警示教育；加強對園區物業管理企業的安全監督，督促其在日常管理中發揮“小安監”的作用；加強對小散工程與零星作業的安全巡查，及時發現并糾正工業園區小散與零星作業管理中存在的問題。
觀瀾街道飛鴿產業園E廠房屋面隔熱防水工程
“8·26”高墜死亡事故調查組
2021年11月11日
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