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　　2021年8月7日9時(shí)10分許，觀湖街道錦鯉大廈三樓一名維修工人在維修消防給水管道時(shí)觸電死亡，事故產(chǎn)生直接經(jīng)濟(jì)損失約138萬元。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)則》（深龍華府辦〔2017〕9號(hào)）的規(guī)定，龍華區(qū)人民政府成立了由區(qū)安委辦牽頭，從住房和建設(shè)局、應(yīng)急管理局、群團(tuán)工作部（工會(huì)）、龍華公安分局、觀湖街道辦事處等部門抽調(diào)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院派人參加，開展事故調(diào)查處理工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。

　　一、基本情況

　　（一）事發(fā)場(chǎng)所與作業(yè)概況

　　事發(fā)場(chǎng)所位于觀湖街道觀城社區(qū)錦鯉大廈三樓中心筒西側(cè)消防給水管維修現(xiàn)場(chǎng)。

　　事發(fā)時(shí)進(jìn)行的是錦鯉大廈三樓發(fā)生漏水消防管道搶修作業(yè)中的拆卸工作。本次事故示意圖如圖1所示。

　　（二）事發(fā)單位基本情況

　　事發(fā)單位：深圳市金貴治物業(yè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“金貴治公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300055144829H，類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：趙建斌，成立日期：2012年10月19日，住所：深圳市龍華區(qū)觀湖街道觀城社區(qū)人民路東段666號(hào)十七層106號(hào)（辦公場(chǎng)所），經(jīng)營(yíng)范圍：一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是：物業(yè)管理；房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)；清潔服務(wù)；國(guó)內(nèi)貿(mào)易；自有房屋租賃等。

　　（三）事故相關(guān)人員

　　1.劉冬平，死者，男，46歲，廣東大埔人，身份證號(hào)碼：4414xxxxxxxxxx2917，維修工，根據(jù)司法鑒定意見，其死亡原因?yàn)橛|電。

　　2.蔡始豐，男，46歲，廣東大浦人，身份證號(hào)4414xxxxxxxxxx2916，維修工，事發(fā)時(shí)與劉冬平在一起。

　　3.趙建斌，男，51歲，陜西富平人，身份證號(hào)碼：6121xxxxxxxxxx6912，金貴治公司的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人。

　　4.蔡惜華,男，53歲，廣東汕頭人，身份證號(hào)4405xxxxxxxxxx7431，金貴治公司工程部施工員，具體負(fù)責(zé)錦鯉大廈物業(yè)消防管道維修業(yè)務(wù)。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2021年8月6日，金貴治公司工程部施工員蔡惜華發(fā)現(xiàn)錦鯉大廈3樓中心筒西側(cè)南北走向的一條DN150消防給水管發(fā)生漏水，隨即聯(lián)系蔡始豐進(jìn)行維修。蔡始豐當(dāng)日到場(chǎng)查看之后發(fā)現(xiàn)漏水位置為水管接頭處，遂與蔡惜華商定了維修方案，即關(guān)停消防水后排空管道內(nèi)積水，將漏水處的一節(jié)消防水管拆卸下來進(jìn)行修理，之后將該節(jié)水管裝回原位。兩人談妥之后蔡始豐搭設(shè)了門式腳手架并在樓頂板上安裝了一臺(tái)微型電動(dòng)葫蘆，電動(dòng)葫蘆控制手柄的電纜線（簡(jiǎn)稱“控制線”）較長(zhǎng)，因而在使用過程中部分控制線垂至地面，浸泡在地面的積水中。

　　7日上午，蔡始豐與劉冬平到場(chǎng)施工，蔡始豐使用一卷四芯電纜線兩兩鉸接當(dāng)成兩芯電纜線接入錦鯉大廈三樓配電箱下端的一個(gè)2P單相開關(guān)出線端，另一端連接一個(gè)86型8孔插座給微型電動(dòng)葫蘆供電。事發(fā)時(shí)蔡始豐站在門式腳手架上使用控制手柄操作微型電動(dòng)葫蘆將發(fā)生漏水的消防水管吊運(yùn)下來，劉冬平在地面接應(yīng)，9時(shí)10分許，劉冬平突然發(fā)出叫聲，蔡始豐立即跳下腳手架用手去拉劉冬平，此時(shí)蔡始豐感到被電擊到，意識(shí)到劉冬平觸電了。

　　（二）事故的應(yīng)急救援

　　事故發(fā)生時(shí)，兩名金貴治公司的電工（甘遠(yuǎn)浪、賀燕平）在事發(fā)區(qū)域附近關(guān)灑水管閥門，兩人發(fā)現(xiàn)出事之后馬上趕往樓層配電箱拉閘斷電、拆除蔡始豐敷設(shè)的臨時(shí)用電線路，隨即甘遠(yuǎn)浪撥打了120急救電話并下樓接應(yīng)救護(hù)車。事發(fā)之后蔡始豐將劉冬平扶到旁邊進(jìn)行心肺復(fù)蘇。9時(shí)20分許，120急救車到達(dá)并將劉冬平送往醫(yī)院，劉冬平經(jīng)搶救無效死亡。

　　（三）事故應(yīng)急處置的評(píng)估意見

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即切斷電源并撥打了120急救電話。龍華區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)總值班室報(bào)告的事故信息后，立即組織相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置與調(diào)查。觀湖街道辦事處、松元派出所、觀城社區(qū)工作站等部門均趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置，并及時(shí)將該起事故信息上報(bào)。本起事故應(yīng)急救援及時(shí)，應(yīng)急處置措施得當(dāng)，政府相關(guān)部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

　　（四）事故的善后處理情況

　　事故發(fā)生后，金貴治公司與死者劉冬平的家屬就事故賠償進(jìn)行協(xié)商并達(dá)成了賠償協(xié)議，由金貴治公司向劉冬平家屬賠償人民幣135萬元，目前賠償款已賠付到位。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　事故發(fā)生之后，事故調(diào)查組委托第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)本起事故現(xiàn)場(chǎng)電氣設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)并分析事故發(fā)生的直接原因。具體檢測(cè)分析情況如下：

　　1.涉事作業(yè)使用的臨時(shí)用電線路不符合安全要求。涉事工程未設(shè)置專門的臨時(shí)配電箱，使用的臨時(shí)用電系統(tǒng)未連接地線，未設(shè)置漏電保護(hù)裝置。

　　2.涉事作業(yè)使用的微型電動(dòng)葫蘆的控制線在離地1.9米處絕緣層破損暴露銅芯。事發(fā)前一日及事發(fā)當(dāng)日事發(fā)區(qū)域地面積水較多，環(huán)境潮濕，且在拆除管道時(shí)消防水易噴濺到控制線上，電壓沿控制線傳導(dǎo)至地面。

　　3.事發(fā)時(shí)劉冬平腳穿黑色洞洞鞋站在積水地面，手握著微型電動(dòng)葫蘆的鋼絲繩，電流流經(jīng)控制線—地面—人體—鋼絲繩形成回路，導(dǎo)致觸電。

　　（二）間接原因

　　1.金貴治公司未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未健全用電安全管理制度；未對(duì)臨時(shí)聘用的消防管道維修工人進(jìn)行安全培訓(xùn)與交底；未指派電工對(duì)消防管道維修現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電作業(yè)進(jìn)行安全管理，出現(xiàn)了無電工證的維修工（蔡始豐）自行安裝施工用臨時(shí)用電的情況。

　　2.金貴治公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人趙建斌未履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全管理責(zé)任。未健全并落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全用電及維搶修相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未組織制定并實(shí)施本單位覆蓋短期聘用人員與外來作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)計(jì)劃。

　　3.消防管道維修工蔡始豐安全意識(shí)淡薄，未取得電工證敷設(shè)施工用臨時(shí)用電線路；未檢查并發(fā)現(xiàn)所使用的微型電動(dòng)葫蘆控制線路破損的安全生產(chǎn)事故隱患。

　　（三）事故性質(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、責(zé)任劃分及處理建議

　　依照相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下：

　　（一）事故責(zé)任單位

　　金貴治公司未對(duì)臨時(shí)聘用的消防管道維修工人進(jìn)行安全培訓(xùn)與交底；未指派電工對(duì)消防管道維修現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電作業(yè)進(jìn)行安全管理，臨時(shí)聘用人員無電工證從事電氣線路敷設(shè)作業(yè)，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第二十七條第一款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　（二）事故責(zé)任人員

　　1.蔡始豐未取得電工證敷設(shè)施工用臨時(shí)用電線路。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　2.趙建斌未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全用電及設(shè)備維搶修相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未組織制定并實(shí)施本單位覆蓋短期聘用人員與外來作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)計(jì)劃。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）（二）（三）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

　　（三）政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任

　　政府相關(guān)部門對(duì)事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，由區(qū)監(jiān)察部門獨(dú)立開展調(diào)查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）金貴治公司要深刻汲取本次事故教訓(xùn)。一要根據(jù)物業(yè)管理的實(shí)際健全安全管理責(zé)任制，建立健全搶維修及電氣相關(guān)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程并嚴(yán)格落實(shí)；二、全面檢查管理物業(yè)的電氣設(shè)施，確保電氣設(shè)施按照最嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)安裝；三要制定并落實(shí)從業(yè)人員安全培訓(xùn)度，特別是要完善針對(duì)臨時(shí)作業(yè)人員的安全管理和培訓(xùn)；四要加強(qiáng)對(duì)管理物業(yè)的安全檢查，及時(shí)消除事故隱患，嚴(yán)防事故。

　　（二）觀湖街道辦事處要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故暴露出的問題，一要組織轄區(qū)寫字樓、工業(yè)區(qū)、三小場(chǎng)所的房東、租戶等開展警示教育，督促房東、租戶按照最嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所屬物業(yè)開展排查，確保物業(yè)電氣線路安裝均按規(guī)范安裝地線和漏電保護(hù)裝置；二要組織各社區(qū)工作站、網(wǎng)格人員開展安全巡查警示培訓(xùn)工作，制定電氣線路檢查標(biāo)準(zhǔn)，督促各社區(qū)工作站、網(wǎng)絡(luò)等相關(guān)人員加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)小散工程、零星作業(yè)的監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)城中村、三小場(chǎng)所等的安全巡查與執(zhí)法工作，要重點(diǎn)查處無特種作業(yè)證書或持無效特種作業(yè)證書進(jìn)行特種作業(yè)的行為，重點(diǎn)查處電線線路未安裝地線和漏電保護(hù)裝置的場(chǎng)所。

　　（三）區(qū)住建部門應(yīng)會(huì)同相關(guān)部門認(rèn)真研究寫字樓、商業(yè)樓宇等商業(yè)物業(yè)的安全監(jiān)管責(zé)任，一方面要厘清監(jiān)管責(zé)任，明確各單位的安全監(jiān)管職責(zé)；另一方面要建立商業(yè)物業(yè)的安全管理規(guī)范，特別是要完善商業(yè)物業(yè)安全配電標(biāo)準(zhǔn)，全面提升商業(yè)物業(yè)預(yù)防裝修觸電事故的能力。

　　相關(guān)資料：

　　1.觀湖街道錦鯉大廈“8·7”觸電死亡事故調(diào)查報(bào)告評(píng)審會(huì)評(píng)審結(jié)果

　　2.觀湖街道錦鯉大廈“8·7”觸電死亡事故調(diào)查組成員簽名表

　　3.事故現(xiàn)場(chǎng)資料

　　（1）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)記錄

　　（2）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)圖片

　　4.詢問筆錄

　　（1）調(diào)查組對(duì)蔡始豐的詢問筆錄

　　（2）調(diào)查組對(duì)趙建斌的詢問筆錄

　　（3）調(diào)查組對(duì)蔡惜華的詢問筆錄

　　（4）調(diào)查組對(duì)甘遠(yuǎn)浪的詢問筆錄

　　（5）調(diào)查組對(duì)賀艷平的詢問筆錄

　　5.事故其他相關(guān)材料

　　（1）劉冬平的賠償協(xié)議、死亡證明書等材料

　　（2）金貴治公司提供的資料

　　（4）劉冬平的尸體司法鑒定意見書

　　（5）錦鯉大廈3層的電氣勘查檢測(cè)鑒定報(bào)告

　　（6）區(qū)住房和建設(shè)局提交的履職材料

　　觀湖街道錦鯉大廈“8·7”觸電死亡事故調(diào)查組

　　2021年11月11日