2021年8月4日10時許，龍華街道景龍社區壹城中心C區二樓室內裝修鋼結構工程發生一起高處墜落傷人事故，造成1人受傷、直接經濟損失22萬余元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》（深龍華政府辦〔2017〕9號）規定，龍華區人民政府成立了由龍華街道辦事處牽頭，龍華街道應急管理辦公室（安委辦）、綜合行政執法辦公室（三中隊）、城市建設辦公室（城建）、黨建工作辦公室（總工會）、綜合治理辦公室（綜治維穩）、綜合治理辦公室（司法）、龍城派出所、景龍杜區工作站等單位相關人員組成的事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并由街道紀律檢查工作委員會派員參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員仿亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。現事故調查完畢，事故調查報告公布如下:
一、基本情況
（一）涉事室內裝修鋼結構工程概況
涉事工程為龍華街道景龍社區壹城中心C區二樓室內裝修鋼結構工程（以下簡稱“涉事工程”），具體位置詳見勘驗記錄與現場圖片1。施工（單價）合同金額為人民幣323030.85元，工程內容為二樓室內裝修鋼結構工程等。涉事工程于2021年7月2日開始施工，直至8月4日事故發生時，涉事工程仍處于施工階段。
（二）涉事單位概況
施工單位：輝煌建設工程（深圳）有限公司（以下簡稱“輝煌公司”），統一社會信用代碼：91440300MA5DB6PR4B，主體類型：有限責任公司，法定代表人：鄭美娟，成立日期：2016年4月21日，住所：深圳市坪山區坑梓街道秀新社區寶梓中路75號。持有《建筑業企業資質證書》（資質類別及等級：鋼結構工程專業承包壹級），《工程設計資質證書》（資質類別及等級：輕型鋼結構工程設計專項乙級）。
建設單位：深圳市玖瀧文化有限公司（以下簡稱“玖瀧公司”），統一社會信用代碼：91440300MA5GGK571M，主體類型：有限責任公司，法定代表人：康健，成立日期：2020年11月23日，住所：深圳市龍華區龍華街道景龍社區龍華大道3639號環智中心C座壹方天地C區L2-023C。
監理單位：深圳市九州建設技術股份有限公司（以下簡稱“九州公司”），統一社會信用代碼：91440300192360878C，主體類型：股份有限公司，法定代表人：張印發，成立日期：1991年9月19日，住所：深圳市福田區卓越梅林中心廣場（南區）B座17層17層1701、1710號，持有《房屋建筑工程監理資質證書》。
（三）事故相關人員情況
1.刁俊明，男，47歲，安徽省宿州市人，身份證號碼：34222119730902XXXX，其為輝煌公司項目經理。
2.肖勇軍，男，46歲，四川省資中縣人，身份證號碼：51102519750407XXXX，其為輝煌公司施工現場負責人。
3.姚榮建，男，43歲，安徽省懷遠縣人，身份證號碼：34032119780102XXXX，其為輝煌公司施工現場帶班員。
4.段永祥，男，48歲，湖南省邵陽縣人，身份證號碼：43262119731025XXXX。其為輝煌公司臨時務工人員，安排在涉事工程鋼結構小工班工作，是一名雜工，參與涉事工程材料搬運工作，是此起事故受傷人員（以下簡稱“當事人”）。
5.張忠貴，男，51歲，重慶市人，身份證號碼：51222419680729XXXX。其為輝煌公司臨時務工人員，安排在涉事工程鋼結構小工班工作，是一名雜工，參與涉事工程材料搬運工作。
6.許棱鋒，男，38歲，廣東省深圳市人，身份證號碼：44512119830121XXXX。其為玖瀧公司經理，主要負責玖瀧文化公司監理部工作，參與涉事工程施工現場安全、質量監督管理工作。
7.賀志成，男，35歲，湖南省宜章縣人，身份證號碼：43102219861003XXXX。其為玖瀧公司項目經理，主要負責涉事工程施工現場安全、質量監督管理工作。
8.張林相，男，35歲，廣東省深圳市人，身份證號碼：44078319801218XXXX。其為九州公司總監，主要負責涉事工程施工現場安全、質量監督管理工作。
（四）涉事工程安全管理情況
通過現場勘驗、詢問事故相關人員及調取輝煌公司過往安全管理記錄，涉事工程現場安全管理情況如下：
1.涉事工程施工單位輝煌公司安全生產工作管理不到位，特種作業人員未按照規定經專門的安全作業培訓并取得相應資格上崗作業（一名員工梁遠光未取得高處作業證在離地面6.175米的工作臺從事焊接作業）；使用危險物品未采取可靠的安全措施（現場使用的乙炔氣瓶未做防傾倒措施）；焊接使用的電焊機未接地保護。
2.涉事工程建設單位玖瀧公司已有效履行工程發包方應承擔的安全管理職責，聘請九州公司對施工現場組織實施日常安全監督管理，對承包單位的安全生產統一協調、管理，事故發生后，要求施工單位輝煌公司全力搶救當事人，配合醫院對當事人進行治療。
3.涉事工程監理單位九州公司已對施工現場安全進行監督管理，已對施工單位輝煌公司資質進行審核，并派遣公司總監張林相對施工現場進行安全檢查，檢查存在的問題通過微信形式發送給施工單位輝煌公司和建設單位玖瀧公司，要求施工單位輝煌公司對檢查發現的問題及時整改，事故發生后，要求施工單位輝煌公司全力搶救當事人，配合醫院對當事人進行治療。
4.事發時，當事人違反安全管理規定作業，未取得高處作業證從事高處作業，高處作業時未系安全繩。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
2021年8月4日9點30分，姚榮建和工友張忠貴、當事人在涉事工程的平臺上進行鋪板作業，平臺離地面大概有6米多高。當時張忠貴和當事人在移板，姚榮建在旁邊協助，當事人在移板時腳下不慎踩滑，從平臺上掉下去，姚榮建和張忠貴立馬下去看當事人的情況，當時他還很清醒，屁股坐在地上，說腰痛，不要動他。姚榮建打了120急救電話并出去接救護車，同時立即打電話給輝煌公司項目經理刁俊明匯報情況。10分鐘左右救護車到達現場，姚榮建和其他工人將當事人送上救護車，并隨車將當事人送至龍華區人民醫院治療。
（二）事故的救援情況
8月4日10:00，姚榮建隨救護車將當事人送至龍華區人民醫院醫治。醫生給當事人做了全面檢查，并于2021年8月5日做了手術。事故發生后，輝煌公司項目經理刁俊明通過微信將醫療費用轉給姚榮建，由姚榮建去醫院繳納，后續輝煌公司將醫療費用直接轉賬到醫院賬戶，確保醫療費用不中斷。截至2021年9月16日，當事人還在龍華區人民醫院治療。
三、事故造成傷亡人數及直接經濟損失
（一）事故造成的人員傷亡情況
事故造成1人受傷，經龍華區人民醫院診斷為：（1）腰2爆裂性骨折并雙下肢不全癱；（2）骶4、5椎體骨折；（3）尾3椎體骨折；（4）腰2雙側橫突骨折；（5）雙側創傷性濕肺。
（二）事故造成的直接經濟損失情況
目前輝煌公司正在與當事人協商理賠事宜，具體賠償金額未定。根據輝煌公司提供的書面“事故損失報告”估算，事故造成的直接經濟損失約22萬元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
1.當事人安全意識淡薄，違反安全管理規定作業，未取得高處作業證從事高處作業，高處作業時未系安全繩；
2.高處作業平臺臨邊無護欄。
（二）間接原因
1.輝煌公司對涉事工程現場生產安全事故隱患排查治理不到位，未及時發現并消除事故隱患，未能按規定審核特種作業人員特種作業證；
2.輝煌公司項目經理刁俊明履行安全生產管理職責不到位。未能按規定審核特種作業人員特種作業證、未能領導施工現場安全管理人員及時發現并消除事故隱患、未能發現并制止工人違反安全管理規定作業的行為。
五、事故性質、責任劃分及處理建議
（一）事故性質
調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
（二）責任劃分及處理意見
依照相關法律法規，對該起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
1.事故責任單位
（1）鑒于本起事故是一起1人受傷事故，參照廣東省安全監管局《關于1至2人重傷事故有關法律適用問題的復函》（粵安監函［2015］367號）：“對于造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經濟損失的生產安全事故的，一般不對事故發生單位給予罰款處罰”，建議不對輝煌公司就事故責任進行行政罰款處罰，但事故中有關的生產經營單位應當依法承擔賠償責任。
（2）輝煌公司現場生產安全事故隱患排查治理不到位，未及時消除事故隱患，聘用的特種作業人員未持有特種作業證書，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款、第二十七條第一款的規定，應對本起事故負主要責任。
建議由安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十九條、第九十四條的規定，對該公司進行處理。
2.事故責任人
（1）輝煌公司項目經理刁俊明履行安全生產管理職責不到位。未能領導施工現場安全管理人員及時發現并消除事故隱患、未能發現并制止工人違反安全管理規定作業的行為。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任。
建議由建設工程監督管理部門依據《建設工程安全生產管理條例》第六十六條的有關規定，對其進行處理。
（2）當事人違反安全管理規定作業，未取得高處作業證從事高處作業，高處作業時未系安全繩。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條第一款、第五十四條的規定，應對本起事故負直接責任。
鑒于其受傷，建議由輝煌公司對其給予批評教育，并依照本公司有關規章制度給予適當處理。
六、事故防范及整改措施
輝煌公司及涉事工程項目管理人員應認真吸取事故教訓，嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》《建設工程安全生產管理條例》等法律法規的規定，高度重視企業安全生產管理工作，落實企業管理者的安全生產職責，應做到以下要求：
（一）建立健全與實施企業安全生產事故隱患排查治理制度，全面開展安全生產檢查，及時發現并徹底消除隱患，對不具備安全生產條件的設備，嚴禁投入生產或使用；
（二）組織制定并實施企業安全生產教育培訓計劃，加強對從業人員安全教育培訓和考核，提高從業人員安全生產技能，增強事故預防和應急處置能力；
（三）加強現場安全監管，杜絕從業人員違章違規作業，防止類似事故發生。
龍華街道景龍社區壹城中心C區二樓室內裝修鋼結構
工程“8·4”高處墜落受傷事故調查組
2021年10月29日
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