2021年4月15日16時至18時20分期間，位于民治街道的龍光玖鉆11地塊影院夾層消防改造工程工地發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約128萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》（深龍華府辦〔2017〕9號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，區住房和建設局、應急管理局、群團工作部（工會）、龍華公安分局、民治街道辦事處等部門為成員單位的事故調查組，并邀請區監委、檢察院派人參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。現事故調查完畢，事故調查報告公布如下：
一、基本情況
（一）事故工程概況
事故工程名稱為龍光玖鉆11地塊影院消防改造工程（以下簡稱為“涉事工程”），工程造價為69.9萬元，地址位于龍光玖鉆南區商業裙樓影院（即龍光玖鉆11地塊影院）三樓夾層。工程發包單位為深圳市龍光駿景房地產開發有限公司（以下簡稱“龍光駿景公司”），施工單位為深圳市眾工裝飾消防工程有限公司（以下簡稱“眾工公司”）。
涉事工程于4月5日開工，4月12日開始進入影院三樓夾層室內排煙風管安裝階段，期間，眾工公司發現影院夾層預留洞口無安全防護措施，于是利用影院三樓的滿堂架作安全防護或用滿堂架上的木板蓋住作業點附近的部分預留洞口。同時，因影院夾層鋼結構工程已完工，承包商深圳市深聯鋼建設集團有限公司（以下簡稱“深聯鋼公司”）開始拆除架設在影院內的滿堂架，滿堂架上木板也一并拆除。對此，眾工公司多次向甲方龍光駿景公司反映影院夾層預留洞口無安全防護措施，存在較大安全隱患，但未采取措施消除安全隱患，并繼續施工。
（二）事故發生單位基本情況
事故發生單位為眾工公司，統一社會信用代碼：914403006971449782；主體類型：有限責任公司；住所：深圳市福田區沙頭街道泰然八路18號安華工業區4棟東座4樓；法定代表人：溫青泳；成立日期：2009年11月27日；安全生產許可證編號：（粵）JZ安許證字[2020]022513延；有效期：至2023年7月1日；建筑業企業資質證書編號：D244115803，資質等級：消防設施工程專業承包一級、建筑裝修裝飾工程專業承包一級。
（三）工程發包單位基本情況
工程發包單位為龍光駿景公司，統一社會信用代碼：9144030034961067XT；主體類型：有限責任公司；住所：深圳市龍華區民治街道民泰社區玖龍璽負一層N24；法定代表人：沈沛勇；成立日期：2015年7月16日。
（四）事故相關人員基本情況
1.何全平，事故死者，男，44歲，四川宣漢人，身份證號碼51302219770805XXXX，眾工公司員工，涉事工程工人。《居民死亡醫學證明（推斷）書》（編號：D442020132227）證明何全平死亡原因為高墜致開放性顱腦損傷死亡。
2.程志榮，男，49歲，浙江嘉興人，身份證號碼36232119721211XXXX，涉事工程負責人，負責工程質量、施工安全、工人進場前安全教育以及技術指導工作。
3.溫青泳，男，54歲，廣東深圳人，身份證號碼44142419670830XXXX，眾工公司法定代表人。
4.歐克慶，男，49歲，湖南華容人，身份證號碼43062319721218XXXX，龍光駿景公司項目負責人。
5.徐波，男，33歲，廣東深圳人，身份證號碼51302919880302XXXX，龍光駿景公司現場安全管理人員。
（五）事故相關單位安全管理情況
1.眾工公司安全管理情況
眾工公司在涉事工程安全管理方面存在的問題：
（1）發生事故的預留洞口（以下統稱“事故洞口”）無防護欄、蓋板等安全防護措施、無警示標識；
（2）4樓夾層室內黑暗，無自然采光，事故洞口周邊未設置照明設施；
（3）未對從業人員進行安全技術交底；
（4）現場施工管理人員未按照施工組織設計中管理架構配置管理人員，現場只有程志榮一人負責管理，未配置專門的安全管理人員；
（5）企業安全生產責任制未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準，未對責任制落實情況進行監督考核。
2.龍光駿景公司安全管理情況
（1）未按《深圳市龍華區小散工程和零星作業安全生產納管實施細則（試行）》有關規定辦理涉事工程備案手續；
（2）未對眾工公司的進場人員進行審查，未發現眾工公司現場施工管理人員與施工組織設計中管理架構人員名單完全不一致；未發現眾工公司未配置施工安全管理人員；
（3）事故發生前，眾工公司多次反映影院夾層預留洞口安全防護缺失，存在較大安全隱患，并提出整改要求，龍光駿景公司未協調眾工公司和深聯鋼公司做好預留洞口安全防護措施，也未督促眾工公司采取停止施工等措施及時消除作業現場存在的事故隱患。
（六）事故的善后處理情況
事故發生后，眾工公司與死者家屬達成賠償協議，由眾工公司向死者家屬賠償人民幣128萬元整，賠償款項已全部支付到家屬指定賬戶。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
4月15日，何全平與工友在龍光玖鉆南區裙樓影院4樓夾層室內安裝消防風管（影院平面如圖1所示）。據何全平同班工友吳訓林所述：16時許，何全平與吳訓林在1號門洞附近分開去找配件，之后至下班前兩人再未見面。17時50分許，吳訓林下班回到宿舍后發現何全平失聯，隨后吳訓林與工友李波返回工地找人；18時20分許，吳訓林與李波在4樓夾層的一個事故洞口發現何全平躺在3樓影院5號廳的臺階上。現場勘驗發現：何全平墜落過程中，其頭部先撞到影廳入口上方混凝土平臺，然后墜落至影廳入口臺階上，洞口至平臺高度7.53米，洞口至臺階高度9.66米。
（二）事故的應急救援
18時20分許，工友發現何全平躺在3樓影院5號廳的臺階上后立即撥打120急救電話；18時48分許，120救護人員到達到事故現場并對何全平進行搶救；18時50分許，事故現場人員撥打110報警電話報警；20時13分許，120救護人員宣告何全平經搶救無效死亡。
（三）事故應急處置的評估意見
工友發現何全平出事后，立即撥打120急救電話。120救護人員到達事故現場后對何全平進行搶救，最終何全平經搶救無效死亡。政府有關單位接到事故信息后，組織工作人員趕赴現場，開展應急處置和調查取證。本起事故應急救援及時，相關政府單位在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
1.事故洞口未采取設置防護欄、防護蓋板等安全防護措施，未設置安全警示標識，且4樓夾層室內黑暗，無自然采光，事故洞口周圍區域未設置照明。
2.何全平安全意識淡薄，在無輔助照明的情況下前往照明不足施工區域尋找配件，失足墜落至三樓。
（二）間接原因
1.眾工公司未落實安全生產主體責任。安全生產責任制未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；涉事工程施工現場管理人員與施工組織設計完全不一致，且未按施工合同和施工組織設計要求配置安全管理人員；未對施工作業人員進行安全技術交底并做好記錄；事故洞口未采取設置防護欄、防護蓋板等安全防護措施，未設置安全警示標識；事故洞口區域無自然采光，未設置照明。
2.龍光駿景公司未發現眾工公司施工現場管理人員與施工組織設計完全不一致、未按施工合同和施工組織設計要求配置安全管理人員等問題；事故發生前，眾工公司施工負責人先后多次反映影院夾層預留洞口防護缺失，存在較大安全隱患，并向龍光駿景公司提出整改要求，龍光駿景公司未協調眾工公司和深聯鋼公司做好預留洞口安全防護措施或要求眾工公司停止施工，及時消除事故隱患。
3.涉事工程現場負責人和唯一管理人員程志榮未對施工作業人員進行安全技術交底并保留相關記錄；未根據施工區域照明不足、存在預留洞口等特點制定施工安全措施，未組織做好施工區域照明、事故洞口安全防護措施和安全警示標識。
4.眾工公司法定代表人溫青泳未健全企業安全生產責任制，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；未督促、檢查本單位施工項目的安全管理工作，未及時消除涉事工程未按要求配備安全管理人員、管理人員未組織安全技術交底、施工區域安全防護措施不到位等生產安全事故隱患。
5.龍光駿景公司項目負責人歐克慶未對眾工公司進場人員進行審查；未發現眾工公司施工現場管理人員與施工組織設計完全不一致、未按施工合同和施工組織設計要求配置安全管理人員等問題；事故發生前，在眾工公司現場負責人先后多次反映預留洞口防護缺失，存在較大安全隱患，并提出協調整改要求的情況下，歐克慶未協調眾工公司和深聯鋼公司雙方做好預留洞口安全防護措施或要求眾工公司停止施工，及時消除事故隱患。
6.龍光駿景公司現場安全管理人員徐波在眾工公司施工負責人先后多次反映預留洞口防護缺失，存在較大安全隱患，并提出協調整改要求的情況下，未協調眾工公司和深聯鋼公司雙方做好預留洞口安全防護措施或要求眾工公司停止施工，及時消除事故隱患。
（三）事故性質
調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、事故責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
（一）事故責任單位
1.眾工公司未落實安全生產主體責任。涉事工程施工現場管理人員與施工組織設計完全不一致，且未按施工合同和施工組織設計要求配置安全管理人員；事故洞口未采取設置防護欄、防護蓋板等安全防護措施，未設置安全警示標識；事故洞口區域無自然采光，未設置照明。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十二條、《建設工程安全生產管理條例》第二十八條、《建筑施工高處作業安全技術規范》4.2.1、《建設工程施工現場供用電安全規范》10.2.1第1項的規定，應對事故的發生負主要責任。
建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定對其進行行政處罰。
2.龍光駿景公司未對眾工公司進場人員進行審查；未發現眾工公司未按施工合同和施工組織設計要求配置安全管理人員等問題；未協調眾工公司和深聯鋼公司做好預留洞口安全防護措施或要求眾工公司停止施工，及時消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，應對事故的發生負重要責任。
建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定對其進行行政處罰。
（二）事故責任人員
1.涉事工程現場負責人程志榮未對施工作業人員進行安全技術交底并保留相關記錄；未根據施工區域照明不足、存在預留洞口等特點制定安全施工措施，未組織做好施工區域照明、事故洞口安全防護措施和安全警示標識。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款、第二十七條、《建筑施工高處作業安全技術規范》4.2.1、《建設工程施工現場供用電安全規范》10.2.1第1項的規定，應對事故的發生負主要管理責任，涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定的重大責任事故罪，建議由龍華公安機關依法追究其刑事責任。
2.眾工公司法定代表人溫青泳未健全企業安全生產責任制，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；未督促、檢查本單位施工項目的安全管理工作，未及時消除涉事工程未按要求配備安全管理人員、管理人員未組織安全技術交底、施工區域安全防護措施不到位等生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）、（五）項的規定，應對事故的發生負管理責任。
建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定對其進行行政處罰。
3.龍光駿景公司項目負責人歐克慶未對眾工公司進場人員進行審查；未發現眾工公司未按施工合同和施工組織設計要求配置安全管理人員等問題；未協調眾工公司和深聯鋼公司雙方做好預留洞口安全防護措施或要求眾工公司停止施工，及時消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，應對事故的發生負管理責任。
建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定對其進行行政處罰。
4.龍光駿景公司現場安全管理人員徐波未協調眾工公司和深聯鋼公司雙方做好預留洞口安全防護措施或要求眾工公司停止施工，及時消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，應對事故的發生負管理責任。
建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定對其進行行政處罰。
五、事故防范和整改措施
（一）眾工公司要深刻吸取事故教訓，切實落實安全生產主體責任。一要健全生產生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，定期對安全生產責任制落實情況進行監督考核，確保責任制有效落地；二要根據施工項目實際情況評估施工安全風險，制定施工安全防范措施并督促落實；三要為施工項目部配齊施工安全管理人員；四加強施工安全教育，切實做好三級安全教育和安全技術交底工作，提高施工作業人員安全意識；五要對涉事工程進行全面、徹底的安全隱患排查，對存在的安全隱患制定安全措施并落實整改；六要強化公司對項目部的監督檢查，督促施工項目部切實落實施工安全防護措施，防止類似事故再次發生。
（二）龍光駿景公司應認真吸取事故教訓，強化對裝修工程承包單位安全生產的統一協調管理。一要召集所有龍光玖鉆項目現有裝修施工單位人員，召開事故警示大會，讓所有人員汲取事故教訓；二要嚴格審查進場單位的方案和人員，杜絕未按規定配備安全管理人員的施工單位進場施工；三要加強施工現場監督檢查力度，督促有關單位切實落實施工安全防范措施，對于涉及多個單位的安全問題，必須及時協調有關單位，消除事故隱患，防范生產安全事故的發生。
（三）民治街道辦要強化對轄區內小散工程和零星作業的監督管理，對各種違法違規行為要從嚴、從重處罰，敦促有關施工單位和人員落實安全生產主體責任，依法依規組織施工，切實做好施工安全防范措施，防止各類生產安全事故的發生。
民治街道龍光玖鉆11地塊影院夾層消防改造
工程“4·15”高墜死亡事故調查組
2021年7月8日
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