2020年12月25日15時許，位于觀瀾街道三號公路工程第二標段工地上發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失約245.8萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》（深龍華府辦〔2017〕9號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，區住房和建設局、應急管理局、群團工作部（工會）、龍華公安分局、觀瀾街道辦事處等部門為成員單位的事故調查組，并邀請區監委、檢察院派人參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F事故調查完畢，事故調查報告公布如下：
一、基本情況
（一）工程概況
涉事工程為觀瀾街道三號公路工程第二標段（A0+040.085～A1+448.223）（以下簡稱“涉事工程”）。該工程位于深圳市龍華區觀瀾街道，全長1.4km，為規劃新建城市次干路，設計時速30km/h。工程于2010年4月份中標，2017年12月份簽訂施工合同，合同價4269萬元，施工許可證編號：4403102017043901，主要建設內容包括：道路工程、交通工程、燃氣工程、給排水工程、電氣工程、通信工程等。工程自2018年1月動工，施工期間因拆遷協調、申辦占道手續、設計變更等問題現場長期處于半停工狀態。目前，項目已完成工程總量約80%，正在進行直徑2.2米的雨水干管頂管和路基施工。
事故發生在頂管施工作業中，事故地點位于觀瀾街道興業路鴕鳥山莊公交站臺后側。
（二）頂管工程基本情況
頂管工程施工采用Ⅲ級鋼筋混凝土管頂管施工工藝，全長98米，管徑DN2200，管節長2.5米，頂管起點工作井位于道路A1+350處，終點順接一標段設計雨水管。事故發生時，已頂進管節約20節，頂進距離49米。
總承包方項目部為頂管作業編制了《頂管工程安全專項施工方案》（以下簡稱“《專項施工方案》”），最新的方案為2020年11月份新修編，該方案通過了5名專家論證。方案對地下雨水管隧道的挖掘方式為采用掘進機挖洞（即：機械掘進），但事故現場，實際采用人工挖洞及人力清運泥土的方式。
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工程總承包單位：汕頭市達濠建筑總公司（以下簡稱“達濠建筑總公司”），統一社會信用代碼：914405121930205178；主體類型：全民所有制；注冊地址：汕頭市濠江區赤港紅橋城建辦綜合樓二、三樓；法定代表人：黃邦平（身份證號碼44050019601010XXXX）；成立日期：1990年4月19日。安全生產許可證編號：（粵）JZ安許證字[2019]042137延；有效期：至2022年11月28日。建筑業企業資質證書編號：D244040790，有效期：至2021年2月24日。資質等級：機電工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級、港口與航道工程施工總承包二級、地基基礎工程專業承包一級、建筑裝修裝飾工程專業承包一級。該公司在深圳所有項目的施工管理由其深圳分公司全面負責。
（四）其他單位基本情況
1.建設單位：龍華區觀瀾街道辦事處。
2.監理單位：深圳市魯班建設監理有限公司（以下簡稱“魯班監理公司”），統一社會信用代碼：9144030019223197XG；主體類型：有限責任公司；住所：深圳市福田區竹子林三路竹盛花園15棟201-5；法定代表人：王旺賢；成立日期：1993年6月19日。資質證書編號：E144000625-4/1；有效期：至2023年10月11日；資質證書等級：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務。
3.勞務分包單位：深圳市金豐勞務工程有限公司（以下簡稱“金豐勞務公司”），統一社會信用代碼：91440300MA5EF5HY0C；主體類型：有限責任公司；注冊地址：深圳市龍華區民治街道北站社區創業花園188棟9008；法定代表人：林亞耿；成立日期：2017年4月1日。安全生產許可證編號：（粵）JZ安許證字[2020]024365延；有效期：至2023年10月28日。建筑業企業資質證書編號：D344166570；有效期：至2022年8月8日；資質等級：施工勞務不分等級。
?。ㄎ澹┦鹿氏嚓P人員基本情況
1.黎飛（死者），男，23歲，四川興文人，身份證號碼：51152819970525XXXX，頂管作業工人。《居民死亡醫學證明（推斷）書》（編號：D442020124883）證明黎飛死亡原因為顱腦損傷死；司法鑒定意見書結論為“黎飛符合頭部遭受較大鈍性物外力作用致嚴重顱腦損傷中樞性呼吸、循環衰竭死亡?！?/p>
2.王剛，男，46歲，廣東深圳人，身份證號碼51292419740803XXXX，涉事工程總承包方項目經理。
3.周璇堅，男，53歲，廣東汕頭人，身份證號碼44050019670304XXXX，達濠建筑總公司深圳分公司負責人。
4.黃浚鵬，男，27歲，廣東深圳人，身份證號碼44522419930823XXXX，涉事工程總承包方安全員。
5.毛科漢，男，44歲，廣東深圳人，身份證號碼44142419760825XXXX，涉事工程監理員。
6.陳文強，男，51歲，廣東汕頭人，身份證號碼46002619690623XXXX，涉事工程監理總監。
（六）事故相關單位安全管理情況
1.達濠建筑總公司安全管理情況
達濠建筑總公司成立了觀瀾街道三號公路工程第二標段項目部，任命王剛為項目經理。項目部配備了2名專職安全管理人員，安全管理人員均持證上崗。項目部編制有《安全生產責任制度》《安全生產教育培訓管理制度》《安全檢查制度》《班前安全活動制度》等安全管理制度，針對頂管工程編制有《專項施工方案》，該方案經過5名專家論證通過。安全管理方面存在以下問題：
（1）未按專家論證通過的《專項施工方案》組織頂管工程施工?！秾ｍ検┕し桨浮芬笫褂脵C械掘進，項目部實際組織人工掘進施工。
?。?）項目部未組織頂管班組人員開展人工掘進頂管施工作業安全培訓和安全技術交底。
（3）事發當天，項目經理不在崗，其安排項目部的1名管理人員替代其履行項目經理職責，該名管理人員未持有建筑施工方面的資質證書。
2.魯班監理公司安全管理情況
魯班監理公司成立了監理項目部，所有監理人員均持證上崗，編制了監理實施規劃和頂管監理細則。項目監理日志、監理例會、監理周報、月報等記錄完整。頂管工程“危險性較大的分部分項工程旁站監理記錄”顯示：頂管工程安全技術交底情況為“已交底”；專項施工方案執行情況為空白。即監理項目部對施工單位未按專項施工方案組織施工、未對頂管班組進行人工掘進頂管施工作業安全培訓和安全技術交底的行為未提出監理整改要求。
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1.龍華區住房和建設局。下屬單位深圳市龍華區建設工程質量安全監督站（以下簡稱“龍華質安站”）于2018年1月16日對涉事工程進行登記受理。工程自2018年3月27日開工至事發當日，因新冠病毒疫情、拆遷協調等原因共停工約12個月，實際施工時間約為21個月，龍華質安站監督組累計對該工程進行了21次監督抽查，平均每月1次，發放責令整改文書8份，省動態扣分2份，黃色警示2次。
2.觀瀾街道辦事處。作為工程發包方，該街道辦按照招投標規定實行招投標工作，工程施工前與施工單位、監理單位分別簽訂了安全生產責任書、安全生產主體責任承諾書及地下管線保護安全生產承諾書。街道辦工程管理小組每周參加工程例會，不定期對在建工程進行巡查、監督，其中自2020年11月至事發當天，共開展安全巡查27次。
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事故發生后，達濠建筑總公司與死者家屬達成賠償協議，由達濠建筑總公司向死者家屬賠償人民幣245.8萬元，賠償款項已全部支付到家屬指定賬戶。
二、事故經過及救援情況
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2020年12月25日13時許，頂管班組黎飛、黎乃委、祝朝全、王秀聰共4人開始上班，其中黎飛、黎乃委、祝朝全3人在頂管隧道內從事挖土掘進，王秀聰在豎井工作臺負責吊出及轉運土石方。事故發生時間大約在15時。當時，黎飛站在圓管管外挖土（距離水泥圓管頂端約1米左右），黎乃委、祝朝全2人站在黎飛身后用鐵鍬把挖下的泥土、風化石等碎物裝入斗車。事發時，土方挖掘面上方的土塊發生掉落，其中一塊較大的風化石砸中黎飛頭部，并將其壓倒在地。
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事故發生后，祝朝全往回跑向洞口呼救，隨后在工友提醒下撥打了120急救電話，地面工友及管理人員知曉事故后協助展開救援，王秀聰、黎乃委、祝朝全三人將黎飛身上的土石塊搬開后用拉土的斗車將其運出隧道，之后再將黎飛吊出工作豎井抬到地面。15時20分許，120急救人員到達現場并對黎飛進行檢查搶救，現場確認黎飛經搶救無效死亡。政府部門接到區總值班室通報的事故信息后，由區住建局、應急管理局、觀瀾街道辦等單位立即派人前往事故現場開展應急救援和調查取證工作。
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事故發生后，現場工人立即尋求救援并撥打了120急救電話，工地管理人員立即組織救援?，F場人員將黎飛救出至地面后等待120救援。120救護人員到達現場后對傷者進行檢查，確認其已無生命體征。政府有關部門接到事故信息后，組織工作人員趕赴現場，開展應急處置和調查取證。本起事故應急救援及時，相關政府單位在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
1.人工挖掘頂管隧道時，采用掏底開挖的方式進行，且隧道挖掘斷面進深大，洞頂未及時做支護。
2.土層不穩定，在底部被掏空的情況下，上側土塊缺乏支撐而整塊脫落，砸到在下方作業的黎飛，而在遭遇大塊土塊時，黎飛安全帽起不到有效的保護作用。
（二）間接原因
1.達濠建筑總公司未按《專項施工方案》要求施工，擅自將方案中要求機械掘進改為人工掘進頂管施工；未組織頂管班組作業人員進行人工挖掘的安全技術交底和安全作業培訓。
2.魯班監理公司未嚴格遵守法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，未能制止施工單位不按《專項施工方案》施工的違規施工行為；未監督施工單位落實人工挖掘頂管施工安全技術交底和安全培訓教育等工作。
3.涉事工程項目部管理人員和監理人員履行生產及安全管理職責不到位，未能按專項方案進行施工作業，未落實安全教育培訓，達濠建筑總公司以及魯班監理公司主要負責人員對公司項目督促管理不到位，未能及時發現并采取措施消除上述隱患。
（三）事故性質
調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、事故責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
（一）事故責任單位
1.達濠建筑總公司未按《專項施工方案》要求施工，擅自將方案中要求機械掘進改為人工掘進頂管施工；未組織頂管班組作業人員進行人工挖掘的安全技術交底和安全作業培訓。其行為違反了《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》（中華人民共和國住房和城鄉建設部令第37號）第十六條、《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第二十七條、《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款的規定，應對事故的發生負主要責任。
建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定對其進行行政處罰。
2.魯班監理公司未嚴格遵守法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，未能制止施工單位不按《專項施工方案》施工的違規施工行為；未監督施工單位落實人工挖掘頂管施工安全技術交底和安全培訓教育等工作。其行為違反了《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十九條、《建設工程安全生產管理條例》第十四條第二、三款的規定，應對事故的發生負監理責任。
建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定對其進行行政處罰。
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1.王剛作為全面負責涉事工程施工管理工作的項目經理，事發當天未在施工現場，安排無建筑施工資質人員頂替自己履行項目管理職責；未組織及督促他人嚴格按《專項施工方案》開展頂管施工工作；未落實頂管班組作業人員有關人工掘進頂管施工的安全技術交底和安全作業培訓等工作。其行為違反了《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十七條第一款、《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款的規定，應對事故的發生負主要管理責任，涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定的重大責任事故罪，建議由公安機關處理。
2.黃邦平作為達濠建筑總公司主要負責人，未有效督促本單位安全生產工作，未及時消除涉事工程頂管工程不按施工方案施工、不落實安全技術交底和安全作業培訓的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定，應對事故的發生負主要領導責任。
建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定對其進行行政處罰。
3.周璇堅作為達濠建筑總公司的深圳分公司總經理，未督促涉事工程項目部按《專項施工方案》組織頂管施工以及落實頂管作業人員安全技術交底和安全培訓工作，未及時消除事故隱患。其行為違反了《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第三十四條第（三）項的規定，應對事故的發生負直接領導責任。
建議由龍華區住房和建設局依據《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第三十四條的規定對其進行行政處罰。
4.黃浚鵬作為總承包單位在項目工地的現場安全員，在發現頂管作業未按照《專項施工方案》進行后，未要求整改，未及時制止違規作業行為。其行為違反了《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第三十四條第（三）項的規定，應對事故的發生負現場管理責任。
建議由龍華區住房和建設局依據《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第三十四條的規定對其進行行政處罰。
5.陳文強作為涉事工程監理總監，履行監理職責不到位，發現施工單位未按《專項施工方案》施工，但未采取有效且必要的措施要求整改或者停工；未監督施工單位做好工人的安全技術交底和安全培訓教育等工作。其行為違反了《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第三十六條第（二）項、《建設工程安全生產管理條例》第十四條第三款的規定，應對事故的發生負監理管理責任。
建議由龍華區住房和建設局依據《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第三十六條的規定對其進行行政處罰。
6.毛科漢作為現場監理員，未認真履行監理職責，發現施工單位未按《專項施工方案》施工，但未采取有效且必要的措施督促施工單位改正；未監督施工單位做好工人的安全技術交底和安全培訓教育等工作。其行為違反了《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第三十六條第（二）項、《建設工程安全生產管理條例》第十四條第三款的規定，應對事故的發生負監理直接責任。
建議由龍華區住房和建設局依據《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第三十六條的規定對其進行行政處罰。
?。ㄈ┱块T的安全監管責任
政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任，由區監察部門獨立開展調查。
五、事故防范和整改措施
（一）達濠建筑總公司要深刻吸取事故教訓，從公司層面加強對在建項目的監督管理，尤其對涉及危險性較大的分部分項工程的項目，要嚴格落實《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》的有關要求，建立危大工程檔案，定期開展危大工程專項監督檢查，督促項目負責人在崗履職，杜絕不按方案施工的行為；另外要切實做好施工從業人員（尤其危大工程）施工作業安全技術交底和安全知識培訓，提高作業人員安全意識和操作技能，防止類似事故再次發生。
（二）魯班監理公司應從本次事故中吸取教訓，切實履行監理職責，嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準開展監理活動，重點關注危大工程的合規性，發現事故隱患的，應及時要求施工單位整改，并報告建設單位，施工單位拒不整改的，要及時上報住建部門，防止類似事故再次發生。
?。ㄈ﹨^住房和建設局要加強轄區在建工地的監督管理，尤其是危大工程，要加大巡查和執法力度，督促有關單位嚴格按照國家有關法律、法規和工程標準組織施工，對違法違規項目和有關單位要從重處罰，杜絕危大工程違規施工行為，防止類似事故的發生。
?。ㄋ模┯^瀾街道辦事處要認真吸取事故教訓，加強對發包工程的安全監督管理：一要組織轄區在建工地相關單位召開現場事故警示會，督促有關單位吸取事故教訓；二要督促所有在管工地舉一反三，全面開展事故隱患排查，對發現的事故隱患，督促相關單位逐條落實整改；三要梳理轄區在建工地的危大工程，建立危大工程清單，定期開展專項監督檢查。防止類似事故的發生。
觀瀾街道三號公路二標段“12·25”物體打擊死亡事故調查組
2021年3月22日
深圳市龍華區人民政府辦公室主辦 網站技術維護電話：0755-23332038
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