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　　2020年10月12日11時(shí)30分許，在觀湖街道觀城社區(qū)田寮18號(hào)樓房發(fā)生一起門(mén)窗隔音鋼化玻璃滑落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約127.5萬(wàn)元。

　　因該事故是發(fā)生在房屋改造裝修工地里的傷亡事故，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)則》（深龍華府辦〔2017〕9號(hào)）的規(guī)定，龍華區(qū)人民政府成立了由區(qū)住房和建設(shè)局牽頭，區(qū)應(yīng)急管理局、群團(tuán)工作部（工會(huì)）、龍華公安分局、觀湖街道辦事處等部門(mén)為成員單位的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、檢察院派人參加，開(kāi)展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出來(lái)的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)事故調(diào)查完畢，事故調(diào)查報(bào)告公布如下：

　　一、基本情況

　　（一）涉事工地概況

　　田寮18號(hào)樓房位于馬壢新村后面的原田寮工業(yè)園內(nèi)。目前該樓分成兩部分被租用，其中南側(cè)部分用作深圳交警車(chē)輛管理處龍華車(chē)管所的業(yè)務(wù)用房，北側(cè)部分將用作龍華區(qū)安全教育基地。

　　該樓大門(mén)朝向西面，事發(fā)位置位于一樓大廳入門(mén)左側(cè)，即大廳西北墻角。

　　事發(fā)時(shí)，大廳落地玻璃門(mén)窗處于玻璃安裝階段，門(mén)窗框上半部分的玻璃已安裝，玻璃使用臨時(shí)支撐和結(jié)構(gòu)膠固定在框上，結(jié)構(gòu)膠處于凝固階段。

　　（二）事故發(fā)生單位基本情況

　　深圳市信一建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“信一建筑勞務(wù)公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5EEY4F6J；類(lèi)型：有限責(zé)任公司；法定代表人：葉宇琳；成立日期：2017年3月30日；住所：深圳市福田區(qū)福保街道福保社區(qū)市花路南側(cè)長(zhǎng)富金茂大廈2號(hào)樓610。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（粵）JZ安許證字[2018]022708；施工勞務(wù)不分等級(jí)（證書(shū)編號(hào)：D344161336，有效期至2021年5月5日）

　　（三）事故相關(guān)單位基本情況

　　1.工程總承包單位：廣西華業(yè)建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣西華業(yè)建筑公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914506007420950619；類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：廖人興；成立日期：2002年11月12日；住所：廣西防城港市防城區(qū)防城鎮(zhèn)防欽路528號(hào)。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（桂）JZ安許證字[2004] 000361；建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)（證書(shū)編號(hào)：D245023605，有效期至2021年5月5日）。

　　2.工程監(jiān)理單位：深圳市合創(chuàng)建設(shè)工程顧問(wèn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“合創(chuàng)建設(shè)顧問(wèn)公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300754291430W；類(lèi)型：有限責(zé)任公司；法定代表人：常運(yùn)青；成立日期：2003年9月29日；住所：深圳市福田區(qū)彩田南路中深花園A棟1010、1012。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（粵）JZ安許證字[2018]020204延；工程監(jiān)理綜合監(jiān)理不分等級(jí)（編號(hào)：E144002103，有效期至2021年4月19日）。

　　（四）事故相關(guān)人員

　　1.張業(yè)見(jiàn)（死者），男，55歲，湖南澧縣人，身份證號(hào)碼：43242419650504XXXX。是信一建筑勞務(wù)公司的建筑勞務(wù)工人，工種為雜工。司法鑒定結(jié)論為張業(yè)見(jiàn)符合頭部遭鈍性暴力作用造成嚴(yán)重的顱腦損傷，導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。

　　2.傅先軍，男，52歲，湖南澧縣人，身份證號(hào)碼：43072319680215XXXX。是信一建筑勞務(wù)公司在涉事工地的現(xiàn)場(chǎng)勞務(wù)負(fù)責(zé)人。

　　3.昌鈺基，男，31歲，四川攀枝花人，身份證號(hào)碼：51162319890226XXXX。是廣西華業(yè)建筑公司在涉事工地的項(xiàng)目經(jīng)理。

　　4.王小虎，男，48歲，湖南澧縣人，身份證號(hào)碼：43242419720827XXXX。是信一建筑勞務(wù)公司的建筑勞務(wù)工人，事發(fā)后第一發(fā)現(xiàn)人。

　　5.陳久清，男，58歲，湖南澧縣人，身份證號(hào)碼：43072319620811XXXX。是信一建筑勞務(wù)公司的建筑勞務(wù)工人，工地材料倉(cāng)管員，事發(fā)后第一發(fā)現(xiàn)人。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　2020年10月12日早上，王小虎等工人在一樓做事，雜工張業(yè)見(jiàn)也在一樓大廳內(nèi)。11時(shí)30分許，一樓大廳入戶(hù)墻體臨角處一扇落地窗上窗框（工人稱(chēng)其為“門(mén)頭”）的一塊鋼化玻璃掉落，發(fā)出巨大聲響。在大廳附近的陳久清等其他人員聽(tīng)到聲響后，趕到傳來(lái)響聲的一樓大廳查看情況，看到大廳西北角位置，張業(yè)見(jiàn)被一塊鋼化玻璃砸倒在門(mén)窗框下的地面上。

　　事后勘查發(fā)現(xiàn)，一塊原本用膠粘在門(mén)窗框上框的鋼化隔音玻璃出現(xiàn)脫膠滑落，砸中了張業(yè)見(jiàn)的左側(cè)大腦及左肩胸等部位。

　　（二）事故的應(yīng)急救援

　　發(fā)現(xiàn)張業(yè)見(jiàn)被玻璃砸倒在地后，在場(chǎng)的工友趕忙施救，搬開(kāi)壓在張業(yè)見(jiàn)身上的玻璃，期間有人撥打了120急救電話(huà)以及告知當(dāng)時(shí)在工地的管理人員。11時(shí)43分許，120急救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)并確認(rèn)張業(yè)見(jiàn)已死亡。

　　（三）事故應(yīng)急處置的評(píng)估意見(jiàn)

　　發(fā)現(xiàn)事故后，現(xiàn)場(chǎng)人員組織救援，并撥打了電話(huà)120急救電話(huà)，120救護(hù)人員及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)搶救。監(jiān)理單位看到工地來(lái)了120急救車(chē)并在確認(rèn)工地發(fā)生安全事故后，將消息通知了建設(shè)方龍華區(qū)應(yīng)急管理局。接到事故信息后，龍華區(qū)應(yīng)急管理局、觀湖街道辦事處等單位立即組織相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展事故現(xiàn)場(chǎng)處置與調(diào)查工作，并及時(shí)將該起事故信息上報(bào)。本起事故應(yīng)急救援及時(shí)，應(yīng)急處置措施得當(dāng)，救援過(guò)程中未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

　　（四）事故的善后處理情況

　　事故發(fā)生后，信一建筑勞務(wù)公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，由信一建筑勞務(wù)公司向死者家屬賠償人民幣127.5萬(wàn)元整，所有款項(xiàng)已全部支付到位。

　　三、事故調(diào)查情況

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、詢(xún)問(wèn)事故相關(guān)人員及調(diào)取有關(guān)單位（或個(gè)人）過(guò)往安全管理記錄，事故情況如下：

　　1.受臺(tái)風(fēng)影響，深圳市住房和建設(shè)局下發(fā)2020年10月12日至15日的全市停工令。合創(chuàng)建設(shè)顧問(wèn)公司于2020年10月11日下午6時(shí)向總承包單位下發(fā)了自2020年10月12日零時(shí)起的停工令。

　　2.事故發(fā)生之前，當(dāng)天早上，工地一樓現(xiàn)場(chǎng)有少量工人在從事與裝修有關(guān)的作業(yè)，張業(yè)見(jiàn)作為工地雜工，也在現(xiàn)場(chǎng)。因此，2020年10月12日上午，工地內(nèi)有人員未嚴(yán)格遵守施工停工令，工地管理方在停工指令落實(shí)方面存在不足。

　　3.事發(fā)位置位于大廳角落，并非過(guò)道，且樓外搭設(shè)了腳手架，不方便人員出入。附近區(qū)域設(shè)有警戒帶，張貼有由A4紙打印的“施工區(qū)域，禁止進(jìn)入”的警示標(biāo)識(shí)。

　　4.用于安裝涉事玻璃的結(jié)構(gòu)膠為佛山市普利達(dá)科技有限公司生產(chǎn)的“大福發(fā)”牌硅酮結(jié)構(gòu)密封膠，密封膠有出廠(chǎng)合格證，進(jìn)場(chǎng)時(shí)經(jīng)監(jiān)理單位驗(yàn)收合格。

　　該密封膠初凝時(shí)間為24小時(shí)，7天達(dá)到設(shè)計(jì)牢固程度。而涉事玻璃從安裝到發(fā)生滑落，不足24小時(shí)初凝時(shí)間。

　　5.勘察事故發(fā)生后的現(xiàn)場(chǎng)，已經(jīng)裝在一樓大門(mén)門(mén)框及旁邊落地窗框上的玻璃，僅涂覆了結(jié)構(gòu)膠，仍然處于待凝固硬化階段；框架下部的玻璃或門(mén)框等部件未安裝，框架上部的玻璃采用支架托底的方式來(lái)預(yù)防結(jié)構(gòu)膠凝固期間的防墜防滑落。其中，涉事玻璃的托底支架的平托面有輕微傾斜變形。

　　6.事故發(fā)生后，調(diào)查組聘請(qǐng)建筑領(lǐng)域?qū)＜医M對(duì)事故進(jìn)行技術(shù)分析鑒定，專(zhuān)家組認(rèn)為涉事玻璃的臨時(shí)支撐水平面傾斜變形是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因，玻璃秤重81.36公斤，采用密封膠固定，此款密封膠的凝固期需七天，至臨近2020年10月12日中午，密封膠尚未凝固，安裝玻璃的臨時(shí)支撐水平面傾斜變形造成玻璃滑落。

　　四、事故原因分析及性質(zhì)

　　事故調(diào)查組通過(guò)綜合分析后認(rèn)為：

　　（一）直接原因

　　1.出現(xiàn)人員傷亡的原因：張業(yè)見(jiàn)在工地本應(yīng)停工期間進(jìn)入新安裝（膠粘）了鋼化玻璃的區(qū)域，在事故點(diǎn)被突然從窗框上掉落的玻璃砸中身亡。

　　2.出現(xiàn)玻璃掉落的原因：事故點(diǎn)自重81.36千克的鋼化玻璃膠粘在落地窗框上，用于防止膠體凝固期的玻璃掉落的“L”型托底支架的平托面在玻璃重力持續(xù)作用下，平托面出現(xiàn)外端下傾的情況；在等待膠體凝固期間，受大風(fēng)或其他外力作用加大了玻璃朝托底支架平托面外端滑移的慣性；未滿(mǎn)24小時(shí)的膠體的粘接力不足以克服玻璃的外移慣性力，最終出現(xiàn)玻璃從框體上脫膠落地。

　　（二）間接原因

　　1.信一建筑勞務(wù)公司未嚴(yán)格落實(shí)總承包方的停工令要求，未有效監(jiān)督勞務(wù)工人遵守停工期間不得進(jìn)行建筑施工作業(yè)的要求；在工地停工期間對(duì)安全隱患排查整改不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膠粘在大廳入戶(hù)一側(cè)墻體的落地門(mén)窗上框（俗稱(chēng)“門(mén)頭”）的鋼化玻璃會(huì)因密封膠未達(dá)到規(guī)定凝固時(shí)長(zhǎng)而存在粘接力不足出現(xiàn)掉落的風(fēng)險(xiǎn)，并采取可靠及有效的阻隔措施來(lái)消除相應(yīng)安全隱患。

　　2.廣西華業(yè)建筑公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，沒(méi)有采取有力措施落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)和工地監(jiān)理單位發(fā)出的停工令。

　　五、事故性質(zhì)、責(zé)任劃分及處理建議

　　（一）事故性質(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　（二）責(zé)任劃分及處理建議

　　依照相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見(jiàn)如下：

　　1.事故責(zé)任單位

　　（1）信一建筑勞務(wù)公司在工地停工期間對(duì)安全隱患排查整改不力，鑒于鋁合金落地窗“門(mén)頭”上新膠粘的鋼化玻璃存在掉落風(fēng)險(xiǎn)，未能在落物區(qū)域采取可靠及有效的阻隔措施來(lái)消除相應(yīng)安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款，加之未嚴(yán)格落實(shí)總承包方的停工整改要求，未有效監(jiān)督勞務(wù)工人遵守停工期間不得進(jìn)行建筑施工作業(yè)的要求，應(yīng)對(duì)本起事故承擔(dān)主要責(zé)任。

　　建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　（2）廣西華業(yè)建筑公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，沒(méi)有采取有力措施落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)和工地監(jiān)理單位發(fā)出的停工令。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款，應(yīng)對(duì)本起事故承擔(dān)管理責(zé)任。

　　建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　2.事故責(zé)任人員

　　（1）信一建筑勞務(wù)公司法定代表人葉宇琳履行安全管理工作職責(zé)不到位，未有效督促、檢查工地的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除公司從業(yè)人員不遵守勞動(dòng)紀(jì)律等管理制度而從事生產(chǎn)作業(yè)等安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故承擔(dān)管理責(zé)任。

　　建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　（2）死者張業(yè)見(jiàn)安全意識(shí)淡薄，未遵守勞動(dòng)紀(jì)律，工地本應(yīng)停工期間，進(jìn)入須待進(jìn)一步凝結(jié)牢固的鋼化門(mén)窗玻璃下方，最終被因粘接時(shí)間不足粘接力不夠而掉落的玻璃砸中死亡。其行為違反了《中華人民共和國(guó)建筑法》第四十七條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

　　1.信一建筑勞務(wù)公司要吸取事故教訓(xùn)，要加強(qiáng)工地作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育工作，全面提升作業(yè)人員的安全意識(shí)，在施工作業(yè)前，必須對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，堅(jiān)決杜絕不安全作業(yè)行為；工地停工整改期間，嚴(yán)格約束工人不得進(jìn)行除整改施工外的其他生產(chǎn)作業(yè)行為，嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律。

　　2.廣西華業(yè)建筑公司要汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)涉事工地開(kāi)展全面隱患排查治理工作，對(duì)存在的事故隱患逐一進(jìn)行整改。

　　3.合創(chuàng)建設(shè)顧問(wèn)公司要加強(qiáng)巡視，依法依規(guī)開(kāi)展監(jiān)理，發(fā)現(xiàn)安全隱患應(yīng)及時(shí)督促施工單位整改，施工單位逾期不改的應(yīng)上報(bào)建設(shè)單位和行業(yè)主管部門(mén)。

　　（二）建設(shè)單位加強(qiáng)安全監(jiān)督

　　應(yīng)急管理局要加大涉事工地安全巡查力度，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)、安全措施不到位、隱患整改不及時(shí)的行為，要從重處理，督促責(zé)任單位立即整改。同時(shí)，督促涉事工地有關(guān)單位加強(qiáng)人員管理和安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范施工作業(yè)管理，及時(shí)消除各類(lèi)隱患，完善工地安全生產(chǎn)條件，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

觀湖街道田寮18號(hào)樓房“10·12”物體打擊死亡事故調(diào)查組

2021年2月24日