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　　2020年11月4日15時許，民治街道龍?zhí)辆有^(qū)一名從事地下停車庫出入口頂棚玻璃安裝作業(yè)的工人不慎從頂棚上墜落至地面，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約為100萬元。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)則》（深龍華府辦〔2017〕9號）的規(guī)定，龍華區(qū)人民政府成立了由區(qū)安委辦牽頭，從區(qū)住房和建設(shè)局、應(yīng)急管理局、群團工作部（工會）、龍華公安分局、民治街道辦事處等部門抽調(diào)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)監(jiān)委、區(qū)人民檢察院派人參加，開展事故調(diào)查處理工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)事故調(diào)查完畢，公布事故調(diào)查報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事發(fā)工程概況

　　事發(fā)工程位于龍華區(qū)民治街道騰龍路和佳民路交會處東側(cè)的保障性住房龍?zhí)辆有^(qū)內(nèi)，為龍?zhí)辆有^(qū)室外景觀工程后期景觀提升工程（以下簡稱“涉事工程”），事發(fā)時進行的是設(shè)計圖紙稱為“4#汽車坡道”的頂棚玻璃安裝作業(yè)。

　　（二）事發(fā)小區(qū)概況

　　事發(fā)小區(qū)龍?zhí)辆訛槊裰紊咸凉I(yè)區(qū)1-04地塊保障性住房項目，建設(shè)單位為深圳市龍華區(qū)建筑工務(wù)署，代建單位為深圳市瑞和佳源房地產(chǎn)開發(fā)有限公司。

　　2020年9月1日，民治上塘工業(yè)區(qū)1-04地塊保障性住房主體工程建設(shè)工程取得《特殊建設(shè)工程消防驗收意見書》；2020年9月4日，民治上塘工業(yè)區(qū)1-04地塊保障性住房項目通過竣工預(yù)驗收，此項驗收包含了“民治上塘工業(yè)區(qū)1-04地塊保障性住房項目室外景觀工程”的施工內(nèi)容；2020年9月30日，龍?zhí)辆禹椖咳〉谩渡钲谑薪ㄔO(shè)工程規(guī)劃驗收合格證》。

　　（三）事故發(fā)生單位基本情況

　　1.代建單位：深圳市瑞和佳源房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱“瑞和佳源公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：9144030069906076X3，類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），法定代表人：陳忠，成立日期：2009年12月18日，住所：深圳市龍華區(qū)民治街道民泰社區(qū)星河盛世B1-B6棟負(fù)一層B1-003，具備資質(zhì)：房地產(chǎn)開發(fā)（有效期至2019年12月11日）。

　　2.施工單位：深圳市佳景源環(huán)境藝術(shù)有限公司（以下簡稱“佳景源公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91440300715275817J，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資），法定代表人：吳錫海，成立日期：2000年02月24日，住所：深圳市寶安區(qū)新安街道海秀路榮超濱海大廈A座0806。

　　3.分包單位：深圳市恒通寶金屬制品有限公司（以下簡稱“恒通寶公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：914403000884227177，類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：謝谷冬，成立日期：2014年03月05日，住所：深圳市坪山區(qū)坪山街道辦事處六和社區(qū)寶山第四工業(yè)區(qū)新強路5棟1樓4號。

　　2020年10月，瑞和佳源公司將龍?zhí)辆雍笃诰坝^提升工程發(fā)包給佳景源公司，雙方未簽訂施工合同，未核定工程價格。佳景源公司將該工程的兩個崗?fù)ぁ㈤L廊、自行車棚、欄桿、3#汽車坡道頂棚、4#汽車坡道頂棚（事發(fā)時進行的是此處的玻璃安裝）、非機動車棚等項目的制作安裝分包給了恒通寶公司，雙方簽訂了合同，合同總價為119萬元。

　　（四）事故相關(guān)人員基本情況

　　1.吳成平（死者），男，51歲，重慶人，身份證號碼：51222319690716XXXX，恒通寶公司玻璃安裝工人。吳成平的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》（編號：D442020124794）證明其死亡原因為“顱腦損傷”；吳成平的尸體司法鑒定意見為“死者吳成平系生前高墜致嚴(yán)重顱腦損傷中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡”。

　　2.謝雪明，男，32歲，江西寧都人，身份證號碼36073019880306XXXX，恒通寶公司龍?zhí)辆邮掳l(fā)玻璃安裝工程班組負(fù)責(zé)人。

　　3.謝谷冬，男，42歲，江西寧都人，身份證號36213119780820XXXX，恒通寶公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人。

　　4.吳錫海，男，49歲，福建惠安人，身份證號35052119711119XXXX，佳景源公司的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人。

　　5.陳貴海，男，43歲，福建惠安人，身份證號35052119770129XXXX，佳景源公司龍?zhí)辆禹椖控?fù)責(zé)人。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2020年11月4日，恒通寶公司謝雪明帶領(lǐng)吳成平（死者）與另外兩名玻璃安裝工人進行龍?zhí)辆?#汽車坡道頂棚玻璃安裝作業(yè)，此頂棚由多塊長方形或近似長方形的玻璃組成，將這些玻璃編號如圖1-1所示，其中編號KB1、KB2、KB3、KB4、KB5、07、08等7塊玻璃事發(fā)時處于空缺狀態(tài)。15時3分許，死者與3名工友將編號為11的玻璃放置就位之后往編號13、14、KB5的方向走，不慎從編號為KB5的未安裝玻璃的孔洞掉落至坡道地面，墜落高度約為5.2米。

　　（二）事故的應(yīng)急救援

　　事故發(fā)生后，謝雪明與其他的玻璃安裝工人下到坡道查看并將吳成平抬至龍?zhí)辆有^(qū)大門口處，謝雪明撥打了120急救電話，15時9分許，120急救車到達現(xiàn)場，經(jīng)現(xiàn)場急救無效之后確認(rèn)吳成平已死亡。

　　（三）事故應(yīng)急處置的評估意見

　　龍華區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)總值班室通報的事故信息后，立即組織相關(guān)人員到達現(xiàn)場，進行現(xiàn)場處置與調(diào)查。區(qū)住房和建設(shè)局、建筑工務(wù)署、民治街道辦、上塘派出所等部門均第一時間趕到事故現(xiàn)場進行應(yīng)急處置，并及時將該起事故信息上報。本起事故應(yīng)急救援及時，應(yīng)急處置措施得當(dāng)，政府相關(guān)部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

　　（四）事故的善后處理情況

　　事故發(fā)生后，恒通寶公司與死者吳成平的家屬達成賠償協(xié)議，由恒通寶公司賠償死者家屬共計100萬元，目前已支付到位。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　吳成平安全意識淡薄，未取得高空作業(yè)證書從事高處作業(yè)；在進行龍?zhí)辆?#汽車坡道頂棚安裝玻璃時未栓掛安全帶連接器，在頂棚上方移動時踩到空缺處，掉落至地面。

　　（二）間接原因

　　1.佳景源公司對施工現(xiàn)場高處作業(yè)的安全管理不到位，未核查事發(fā)玻璃安裝高處作業(yè)人員的持證情況；對玻璃安裝作業(yè)現(xiàn)場安全繩未可靠掛扣、高處作業(yè)無有效安全防護措施的情況未有效管理；對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)不到位，吳成平未經(jīng)安全培訓(xùn)便進場作業(yè)。

　　2.恒通寶公司安排未持高處作業(yè)證書的作業(yè)人員進行龍?zhí)辆?#汽車坡道頂棚玻璃的安裝作業(yè)；高處作業(yè)人員佩戴的安全繩未可靠掛扣，且未根據(jù)實際情況未采取有效的防止高處墜落措施。

　　3.瑞和佳源公司未對發(fā)包給佳景源公司的項目進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未督促檢查施工現(xiàn)場安全工作，未及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場高處作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)入場作業(yè)、未持證上崗及作業(yè)現(xiàn)場防高墜措施不到位等安全隱患。

　　4.佳景源公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人吳錫海未組織實施本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　5.佳景源公司龍?zhí)辆禹椖控?fù)責(zé)人陳貴海未落實對施工作業(yè)人員的安全培訓(xùn)，未組織核查現(xiàn)場高處作業(yè)人員的特種作業(yè)證書；對施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除高處作業(yè)人員安全繩未可靠掛扣、頂棚玻璃施工作業(yè)區(qū)孔洞無防護措施的安全隱患。

　　6.恒通寶公司的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人謝谷冬未督促檢查本單位龍?zhí)辆禹椖康陌踩a(chǎn)工作，及時消除施工現(xiàn)場高處作業(yè)防護措施不到位、高處作業(yè)人員未持有高空作業(yè)證書的安全事故隱患。

　　（三）事故性質(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、責(zé)任劃分及處理建議

　　依照相關(guān)法律法規(guī)，對本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下：

　　（一）事故責(zé)任單位

　　1.佳景源公司對施工現(xiàn)場高處作業(yè)的安全管理不到位，未核查高處作業(yè)人員的持證情況；對現(xiàn)場作業(yè)人員（死者）未進行入場安全培訓(xùn)與交底；未采取有效的技術(shù)、管理措施消除作業(yè)現(xiàn)場防高墜安全措施不到位的安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定進行行政處罰。

　　2.恒通寶公司安排未持高處作業(yè)證書的作業(yè)人員進行龍?zhí)辆?#汽車坡道頂棚玻璃的安裝作業(yè)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第（七）項的規(guī)定進行行政處罰。

　　3.瑞和佳源公司未對發(fā)包給佳景源公司的項目進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未進行未督促檢查施工現(xiàn)場安全工作，未及時發(fā)現(xiàn)玻璃安裝高處作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位的安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定進行行政處罰。

　　（二）事故責(zé)任人員

　　1.吳成平未取得高處作業(yè)證書從事高處作業(yè)；在進行龍?zhí)辆?#汽車坡道的頂棚安裝玻璃的高處作業(yè)時未栓掛安全帶連接器；在龍?zhí)辆?#汽車坡道的頂棚上方移動時踩到空缺處，掉落至地面置自身死亡。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條、第五十四條的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

　　2.佳景源公司法定代表人吳錫海未組織實施本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）（五）項的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定進行行政處罰。

　　3.佳景源公司龍?zhí)辆禹椖控?fù)責(zé)人陳貴海未落實對施工作業(yè)人員的安全培訓(xùn)，未組織核查現(xiàn)場高處作業(yè)人員的特種作業(yè)證書；對施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除高處作業(yè)人員安全繩未可靠掛扣、頂棚玻璃施工作業(yè)區(qū)孔洞無防護措施的安全隱患。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議龍華區(qū)住房和建設(shè)局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第六十六條的規(guī)定對其進行處罰。

　　4.恒通寶公司的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人謝谷冬未督促檢查本單位龍?zhí)辆禹椖康陌踩a(chǎn)工作，及時消除施工現(xiàn)場高處作業(yè)防護措施不到位、高處作業(yè)人員未持有高空作業(yè)證書的安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，涉嫌構(gòu)成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規(guī)定的重大責(zé)任事故罪，建議由公安機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

　　（三）政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任

　　政府相關(guān)部門對事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，由區(qū)監(jiān)察部門獨立開展調(diào)查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）佳景源公司要深刻汲取本次事故教訓(xùn)。一要認(rèn)真分析事故原因，組織公司管理人員及所有在建項目相關(guān)人員召開事故警示會；二要認(rèn)真梳理項目各項制度，進一步完善安全管理制度、安全操作規(guī)程和施工方案；三要嚴(yán)格進行作業(yè)人員資格審核，特別要核查入場作業(yè)人員的特種作業(yè)證書；三是要加強項目日常管理，特別是將項目合作單位施工人員納入安全教育培訓(xùn)中以及強化對項目的安全監(jiān)管，將項目的各項安全要求落到實處。

　　（二）恒通寶公司要深刻汲取本次事故教訓(xùn)。一要組織公司所有人員召開事故警示教育會；二要開展對外派人員的安全培訓(xùn)，完善安全作業(yè)措施，嚴(yán)格安全管理；三是要加強對特種作業(yè)人員持證情況管理，確保特種作業(yè)人員經(jīng)培訓(xùn)合格并取得相應(yīng)特種作業(yè)證書。

　　（三）區(qū)住房和建設(shè)部門認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真查找日常監(jiān)管中的漏洞，督促各建筑施工企業(yè)認(rèn)真落實企業(yè)主體責(zé)任，對工程項目存在的項目后期收尾性工作監(jiān)管缺失等問題開展重點監(jiān)察，督促施工單位認(rèn)真落實各項規(guī)章制度，做好生產(chǎn)安全事故防治工作。

　　（四）區(qū)建筑工務(wù)署要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析查找事故暴露出的問題，結(jié)合本次事故，進一步完善政府投資項目的安全管理，進一步明確安全管理職責(zé)，制定并落實各項安全防范措施。

民治街道龍?zhí)辆印?1·4”高處墜落死亡事故調(diào)查組

2021年1月25日