2020年11月13日9時45許，位于大浪街道的深圳市永益鑫包裝科技有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約120萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》（深龍華府辦〔2017〕9號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，區應急管理局、群團工作部（工會）、龍華公安分局、大浪街道辦事處等部門為成員單位的事故調查組，并邀請區監委、檢察院派人參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。現事故調查完畢，事故調查報告公布如下：
一、基本情況
（一）事故發生單位概況
事故發生單位為深圳市永益鑫包裝科技有限公司（以下簡稱為“永益鑫公司”），成立于2008年11月10日；法定代表人：曾利平；類型：有限責任公司；統一社會信用代碼：9144030068203715XX；住所：深圳市龍華區大浪街道高峰社區聯潤路安豐工業區E棟3層；經營范圍：紙箱、彩箱（盒）、珍珠棉異型材的技術開發和銷售，國內商業、物資供銷業、貨物及技術進出口；許可經營項目：紙箱、彩箱（盒）、珍珠棉異型材的生產。公司員工人數為59人。
（二）涉事設備概況
涉事設備為一臺半自動平壓平清廢模切機（以下簡稱為“涉事模切機”），生產單位：山東信川機械有限責任公司；產品型號：MWB1620Q；出廠編號：20161950；生產日期：2016年10月；最大輸紙尺寸：1650mm×1210mm；最小輸紙尺寸：650mm×550mm。
涉事模切機生產工藝有四道工序，依次是送紙、模切、清廢、收紙。正常生產時，紙品在送紙部分由人工輸入，通過送紙機構進行傳送，在模切部分被壓切、在清廢部分清除廢料、在收紙部分的收紙臺收集碼齊為成品，成品由人工取出。
涉事模切機在送紙部分、模切部分和收紙部分設有送紙、調模和收紙共3個操作工位，工位所在區域機身上均張貼有機械傷害警示標識，其中調模工位區域機身上貼有安全操作規程和保養記錄表，該保養記錄表局部破損，只有2020年4月至7月的部分維護保養記錄，其余記錄缺失。
事發時，涉事模切機送紙臺處堆放有1疊待加工的紙品，紙品高度與前擋規齊平，送紙部分處于生產待命狀態，測得紙品尺寸為（寬×長）550mm×515mm，小于模切機允許加工的最小輸紙尺寸（寬×長）650mm×550mm。
（三）涉事設備鑒定情況
事故發生后，事故調查組委托專業機構對涉事模切機進行了鑒定，經鑒定：
1.涉事模切機未見異常，各急停按鈕、光電保護裝置或活動式聯鎖防護裝置均滿足國家標準要求。
2.事發時，涉事模切機加工紙品尺寸為（寬×長）550mm×515mm，不滿足該設備設計參數的要求，該紙品不應用涉事模切機進行加工。
3.事故死者在未按下收紙部分的急停按鈕或打開安全門的情況下，進入收紙臺并在左右擋規處粘貼紙盒來改變左右擋規之間的間距，會直接接觸到危險的運轉部位；位于送紙部分的涉事機長在未通過監控顯示屏確認收紙部分無人的情況下，違規啟動涉事模切機進行生產作業，不滿足《永益鑫包裝科技啤機安全操作規程》第2.2條規定：開機前操作人員必須按警鈴提示現場人員機器將運行，并負責檢查周圍人員是否離開機器之運轉部位。在涉事模切機運轉前發出5秒預警告聲期間，事故死者未立即采取安全保護措施（如按下急停按鈕）或離開收紙臺，致使頭部被運轉的牙排打擊并夾在牙排與打紙機構之間，引發本次事故。不滿足《永益鑫包裝科技啤機安全操作規程》第2.3條規定：現場人員聽到警告音后必須立即遠離機器運轉部位，以策安全。
（四）事故相關人員情況
1.賀小貓（死者），男，59歲，江西吉安人，身份證號碼36242919611113XXXX，涉事模切機助手。《居民死亡醫學證明（推斷）書》（證書編號：D442020124804）證明賀小貓直接死亡原因為機械性擠壓。
2.唐杰，男，32歲，廣西全州人，身份證號碼45032419880606XXXX，涉事模切機機長。
3.趙云朋，男，47歲，湖南隆回人，身份證號碼43052419731210XXXX，永益鑫公司生產部廠長。
4.曾利平，男，45歲，江西吉安人，身份證號碼36242919751209XXXX，永益鑫公司總經理、法定代表人。
（五）政府相關部門的履職情況
2020年4月30日，大浪街道安監辦對永益鑫公司實施1次安全巡查，共發現安全隱患9條，開具巡查整改通知書1份，2020年6月2日，對永益鑫公司進行了復查，復查結果顯示該公司對檢查發現的安全隱患均已整改到位。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
2020年11月13日上午，涉事模切機機長唐杰與助手賀小貓一起操作機器進行生產作業。因所加工的紙品尺寸為（寬×長）550mm×515mm，小于模切機的最小加工尺寸，賀小貓便進入模切機收紙部分在左右擋規上粘貼紙盒，以調整左右擋規之間的距離。9時45分許，唐杰在調模區將模板調好后，直接去送紙部分啟動模切機，模切機響起5秒鐘警報后開始啟動運作，一運作就立即停止。唐杰看到送紙部分的操作屏顯示故障，就跑到收紙部分查看，發現助手賀小貓頭部被夾在牙排與打紙機構之間。
（二）事故的應急救援
唐杰發現賀小貓被夾后，立即跑到辦公室向廠長趙云朋報告，趙云朋組織工廠人員對賀小貓進行救援，并于9時50分許撥打了110報警電話和120急救電話。10時10分許，120救護人員到達事故現場對賀小貓進行搶救，確認賀小貓已無生命體征。接區總值班室通報的事故信息后，區應急管理局和大浪街道辦事處等單位立即派人前往事故現場開展應急救援和調查取證工作。
（三）事故應急處置的評估意見
發現工人被夾后，現場人員向公司管理人員報告，公司管理人員接報后立即組織人員實施救援，并撥打110報警電話和120急救電話。政府有關部門接到事故信息后，組織工作人員趕赴現場，開展應急處置和調查取證工作。本起事故應急救援及時，相關政府單位在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
（四）事故善后處理情況
事故發生后，永益鑫公司與死者家屬達成賠償協議，由永益鑫公司賠償死者家屬120萬元人民幣，賠償款項已支付到位。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
1.涉事模切機機長唐杰違規操作，開機前未檢查機器周圍人員是否離開機器之運轉部位。
2.賀小貓安全意識淡薄，進入模切機未按下收紙部分的急停按鈕或者打開安全門，在模切機5秒啟動警報期間，未采取安全保護措施（如按下急停按鈕）或離開收紙臺，致使頭部被運轉的牙排打擊并夾在牙排與打紙機構之間，導致本次事故。
（二）間接原因
1.永益鑫公司未建立安全生產責任制；未健全模切機安全操作規程，未在模切機安全操作規程中明確進入收紙部分時應采取的安全措施；使用事發模切機加工小于其最小允許尺寸的產品；未建立涉事模切機操作人員的安全生產教育和培訓檔案；未健全模切機的維護保養記錄。
2.永益鑫公司法定代表人曾利平未組織建立本單位安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產培訓制度、安全隱患排查治理制度等規章制度；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除使用事發模切機加工小于其最小允許尺寸的產品存在的安全事故隱患。
3.永益鑫公司生產部廠長趙云朋，主管永益鑫公司的生產工作。未組織模切機操作人員的安全操作培訓，未如實記錄培訓情況；未組織建立模切機維護保養記錄；未督促檢查本單位的安全生產狀況，未及時消除使用事發模切機加工小于其最小允許尺寸的產品存在的安全事故隱患。
（三）事故性質
調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、事故責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對該起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
（一）責任單位
永益鑫公司未建立健全安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程；未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發現并消除從業人員使用事發模切機加工小于其最小允許尺寸的產品存在的安全事故隱患；未建立涉事模切機的安全生產教育和培訓檔案；未健全模切機的維護保養記錄。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條，第二十五條第一、四款，第三十三條第二款，第三十八條第一款的規定，應對事故的發生負主要責任。建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定對其進行行政處罰。
（二）責任人員
（1）唐杰作為涉事模切機機長，違規操作，開機前未檢查機器周圍人員是否離開機器運轉部位，導致事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，應對事故的發生負直接責任，涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定的重大責任事故罪，建議由公安機關依法追究其刑事責任。
（2）曾利平未組織建立健全安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除使用事發模切機加工小于其最小允許尺寸的產品存在的安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）（二）（三）（五）項的規定，應對事故的發生負管理責任。建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定對其進行行政處罰。
（3）賀小貓安全意識淡薄，進入模切機作業前未按下收紙部分的急停按鈕或者打開安全門，在模切機5秒啟動警報期間，未采取安全保護措施（如按下急停按鈕）或離開收紙臺，致使頭部被運轉的牙排打擊并夾在牙排與打紙機構之間，導致本次事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，鑒于其已死亡，建議免于追究責任。
（三）內部處理人員
永益鑫公司生產部廠長趙云朋，未組織模切機操作人員的安全操作培訓，未如實記錄培訓情況；未組織建立模切機維護保養記錄；未督促檢查本單位的安全生產狀況，未及時消除使用事發模切機加工小于其最小允許尺寸的產品存在的安全事故隱患。建議由永益鑫公司依據公司內部管理規定對其進行嚴肅處理，處理結果報龍華區應急管理部門備案。
（四）政府部門的安全監管責任
政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任，由區監察部門獨立開展調查。
五、事故防范和整改措施
（一）責令永益鑫公司深刻吸取事故教訓，切實履行企業安全生產主體職責。一要建立、健全安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準，定期對安全生產責任制落實情況進行監督考核，保證安全生產責任制的落實到位；二要組織制定安全生產規章制度，建立完善的制度體系；三要完善模切機安全操作規程，明確操作程序以及機長和助手的職責分工和作業范圍；四要制定詳細的安全培訓計劃，定期開展模切機安全操作技能培訓；五要加強車間生產監督管理，嚴禁使用設備生產超出設備允許生產規格范圍的產品；六要督促操作人員嚴格執行安全操作規程，切實杜絕違規操作行為，防止類似事故的發生。
（二）區、街道安全生產監督管理部門要進一步督促生產經營單位落實安全生產主體責任。一要全面排查轄區內類似模切機，消除類似事故隱患；二要組織召開包裝印刷行業事故警示教育會，促使行業內企業吸取事故教訓，防止類似事故發生；三要通過微信公眾號、塔式微信群等多種方式和渠道，向轄區機械生產、使用單位開展專題宣傳活動，敦促相關單位嚴格執行設備安全操作規程，不斷完善自身安全管理；四要加大執法力度，重點關注企業安全生產責任制不建立、制度不完善、設備安全操作培訓不落實等問題，督促企業不斷完善自身安全管理體系，提高安全管理水平，預防各種機械傷害事故的發生。
大浪街道深圳市永益鑫包裝科技有限公司“11·13”機械傷害死亡事故調查組
2021年1月25日
深圳市龍華區人民政府辦公室主辦 網站技術維護電話：0755-23332038
首頁
信息公開
政務服務
互動交流
數字龍華
打印
粵公網安備44030902000263號