2020年10月25日8時3分許，位于龍華街道駿龍新村俊龍路（項目合同稱“駿龍路”，本報告統一表述為“俊龍路”）“片區路網綜合整治工程第二批－龍華水斗北片區”工程的施工工地一處下坡路段發生一起壓路機撞擊、碾壓行人的事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失約為210萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》（深龍華府辦〔2017〕9號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，從區住房和建設局、應急管理局、群團工作部（工會）、龍華公安分局、龍華交警大隊、龍華街道辦事處等部門抽調人員組成的事故調查組，并邀請區監委、區人民檢察院派人參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。事故已調查完畢，現事故調查報告公布如下：
一、基本情況
（一）事發工程概況
事發工程名為“片區路網綜合整治工程第二批－龍華水斗北片區”（以下簡稱“水斗北路網工程”），該項目位于龍華街道水斗北片區，整治范圍包括水斗北路、民歡路、俊龍路、富油商業街、富豪新村1－4路等8條城市支路及街區巷道，總長2.954公里。項目主要整治內容及設計范圍包括：道路、交通及交通疏解、給排水、電氣、燃氣、管線遷改工程及水土保持等，項目合同價約4650萬元。2018年10月開工，事發時進行的是俊龍路路段施工。
（二）事故發生單位基本情況
1.建設單位：深圳市龍華區建筑工務署。
2.施工單位：達濠市政建設有限公司（以下簡稱“達濠市政公司”），統一社會信用代碼：914405121930507595，類型：其他有限責任公司，法定代表人：馬裕添，成立日期：1984年12月03日，住所：汕頭市濠江區赤港紅橋城建綜合樓七層之二，具備資質：建筑工程施工總承包壹級，公路工程施工總承包壹級，公路路面工程專業承包壹級，地基基礎工程專業承包貳級，水利水電工程施工總承包貳級，港口與航道工程施工總承包貳級，建筑施工安全生產許可證。
3.監理單位：廣州高新工程顧問有限公司（以下簡稱“廣州高新公司”），統一社會信用代碼：91440106231274498Y，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：楊道欣，成立日期：1995年09月29日，住所：廣州市天河區華觀路1933號503-504房，經營范圍：市政公用工程監理甲級，房屋建筑工程監理甲級，電力工程監理甲級。
4.涉事壓路機租賃單位：汕頭市和隆園林綠化有限公司（以下簡稱“汕頭和隆公司”），統一社會信用代碼：91440513MA52MCYK02，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：吳桃和，成立日期：2018年12月12日，住所：汕頭市潮陽區河溪鎮西隴村四畝區八巷9號，事發壓路機為該公司所有。
5.涉事壓路機駕駛人員所在單位：深圳市和東市政工程有限公司（以下簡稱“深圳和東公司”），統一社會信用代碼：91440300MA5DRCJGXT，類型：有限責任公司，法定代表人：吳桃和，成立日期：2016年12月27日，住所：深圳市南山區南頭街道名仕春天A座1111。
汕頭和隆公司與深圳和東公司的實際控制人為同一人吳桃和，兩個公司在事發項目的人員統一管理，并無區分。
2018年12月，達濠市政公司與深圳和東公司簽訂合同，約定達濠市政公司將水斗北路網工程的“路基土石方、軟基處理土石方、基礎土石方、各類市政管道土石方及各類拆除物的棄置等”交由深圳和東公司具體施工，合同金額為固定單價390.9萬元。
2020年5月，達濠市政公司與汕頭和隆公司簽訂《工程機械租賃合同》，約定達濠市政公司向汕頭和隆公司租賃一臺18-20噸壓路機，合同金額為固定單價20.8萬元。
（三）事故相關人員
1.經友根，事故死者，男，40歲，廣西全州人，身份證號：45232319800111XXXX，中泰工業園保安員。
2.吳鎮文，男，52歲，廣東汕頭人，身份證號碼44052419680125XXXX，深圳和東公司派駐到水斗北路網工程的裝載機駕駛員，持有裝載機操作證，為事發時涉事壓路機的實際駕駛人。
3.胡澤平，男，41歲，湖南張家界人，身份證號43080219790628XXXX，深圳和東公司、汕頭和隆公司派駐到水斗北路網工程的機械班組組長，事發壓路機作業日常由其負責管理。
4.吳桃和，男，58歲，廣東汕頭人，身份證號44052419621101XXXX，深圳和東公司、汕頭和隆公司的法定代表人、實際控制人。
5.吳少偉，男，36歲，廣東深圳人，身份證號44058219840507XXXX，深圳和東公司、汕頭和隆公司駐水斗北路網工程項目負責人。
6.馬裕添，男，62歲，廣東汕頭人，身份證號44050619580706XXXX，達濠市政公司法定代表人。
7.李迪祥，男，45歲，廣東汕頭人，身份證號44052719751125XXXX，達濠市政公司駐水斗北路網工程部項目經理。
（四）涉事壓路機及事發路段基本情況
1.涉事壓路機為路陽牌振動壓路機，型號為LT220B，質量為20噸，出廠日期為2007年5月，出廠編號為231，外形尺寸為5820×2280×3000毫米，前輪為1個振動金屬圓柱滾筒，后輪為2個橡膠輪胎（驅動輪），生產單位為中國洛陽路通工程機械有限公司。達濠市政公司于2020年3月9日將此壓路機向監理單位廣州高新公司報審并通過備案。根據達濠市政公司提供的壓路機《使用保養說明書》中的設備技術參數，涉事壓路機爬坡能力約16.7°。經事故調查組委托專業機構對涉事壓路機鑒定，涉事壓路機除右轉彎燈、左側前照明燈和右側后照明燈信號存在故障外，行駛性能和制動性能均完好有效，無失控現象。
2.事發路段位于駿龍新村俊龍路自北向南距東環一路南側人行道約140米處的一下坡處，下坡路段坡長約15.3米，路面寬度約為7.5米，坡高約為2.6米，此斜坡坡度約為17%-19%，滿足涉事壓路機的爬坡能力要求。事發坡道的西側車道路面處于施工狀態，寬約1.9米的路面已鑿開，形成大量裂紋和破碎的混凝土塊。西側邊緣用磚塊砌有0.38米×0.3米（寬×高）的方形路堤，事故現場的轉角部位視野良好，位于壓路機駕駛室的涉事司機應能觀察到行走在路面上的路人。事發路段在事發時段有大量社會車輛及行人通行。事發路段未按要求設置安全警示標志。
（五）政府部門的安全監管情況
1.區住房和建設局。委托區建設工程質量安全監督站于2018年4月27日對片區路網綜合整治工程第二批-龍華水斗北片區項目進行登記受理。項目自2018年10月31日開工至今，監督組累計對該項目進行了40次監督抽查，平均每月2次，發放責令整改文書13份，省動態扣分12份，黃色警示1份。
2.區建筑工務署。作為建設單位為本項目安全文明施工提供了資金保障，已按合同向施工單位支付安全文明施工費的50%。自項目開工至2020年10月，項目管理人員對現場進行了65次檢查，對127處隱患整改回復進行了復核。專項安全檢查發現隱患共66處，發出安全文明施工檢查記錄表48份。委托第三方安全機構對項目進行了34次檢查，發現隱患136處。2020年6月至10月，向達濠市政公司發出違約處理通知書6份，向廣州高新公司發出違約處理通知書3份。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
2020年10月25日，水斗北路網工程項目部裝載機駕駛員吳鎮文駕駛壓路機沿俊龍路由北往南行駛。監控錄像顯示，8時2分許，涉事壓路機在事發坡道頂部俊龍路通往附近工業園的無名支路掉頭，掉頭之后壓路機振動輪朝前下坡。吳鎮文在駕駛車輛在坡頂調頭后，未能將壓路機行駛方向調整至與事發坡道路面方向平行，即向下行駛。在下坡過程中壓路機車速不斷加快，車頭朝向西側快速行駛并撞到了由南往北上坡的經友根，導致經友根掉落在事發路段西側，之后壓路機越過西側路堤沖入俊龍路西側民房臨街一餐飲店內，壓路機振動輪撞擊餐飲店的門柱而停止，在此過程中壓路機振動輪與驅動輪均碾壓了經友根，壓路機停止時驅動輪仍壓在經友根身上。
（二）事故的應急救援
事故發生后，壓路機駕駛人吳鎮文馬上下車查看，事發現場附近的工人立即向項目的管理人員報告并撥打了報警電話，8時8分許，龍華交警到達事發現場。8時17分許120急救車到達現場，經現場檢查之后確認經友根已死亡。
（三）事故應急處置的評估意見
龍華區應急管理局接到區總值班室通報的事故信息后，立即組織相關人員到達現場，進行現場處置與調查。區住房和建設局、建筑工務署、龍華街道辦、油松派出所等部門均趕到事故現場進行應急處置，并及時將該起事故信息上報。本起事故應急救援及時，應急處置措施得當，政府相關部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
（四）事故的善后處理情況
事故發生后，達濠市政公司、深圳和東公司與死者經友根的家屬達成賠償協議，由吳少偉賠償死者家屬共計210萬元，目前已支付到位。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
1.吳鎮文操作壓路機在事發坡頂完成倒車后，向前開動過程中，壓路機周圍有人員在行走，不滿足JGJ 33-2012《建筑機械使用安全技術規程》第5.7.6條“開動前，壓路機周圍不得有障礙物或人員”的規定。
2.吳鎮文操作壓路機在事發坡頂完成掉頭下坡行駛時，其前輪未回正，也沒有明顯減速制動，時速約為12km/h，未處于最低速度，不滿足壓路機《使用保養說明書》安全規則中“在有坡度的地面使用應特別注意，應直線上下坡（決不能偏斜），在接近坡面時要使用最低速度”的操作要求。
（二）間接原因
1.涉事壓路機駕駛員吳鎮文在項目部備案的是裝載機操作證，且未接受過壓路機安全交底，其駕駛壓路機行駛的行為不符合項目部“一人一機”的操作要求。
2.達濠市政公司編制的《壓路機安全操作規程》未體現壓路機《使用保養說明書》安全規則中“在有坡度的地面使用應特別注意，應直線上下坡（決不能偏斜）”的操作要求；對機械設備的操作人員管理不到位，未認真落實設備操作證書備案和“一人一機”的安全管理規定;在行人和作業混行下坡路面，未按要求設置安全警示標志。
3.汕頭和隆公司對施工現場安全管理不嚴格，在事發項目部備案的壓路機駕駛人員調離崗位后，安排未接受過壓路機安全技術交底的裝載機司機駕駛壓路機行駛。
4.達濠市政公司法定代表人馬裕添未督促檢查本單位的安全生產工作，未及時消除事發項目未按制度落實施工設備操作人員及其操作證書管理的安全事故隱患。
5.深圳和東公司、汕頭和隆公司項目管理人員吳少偉對施工現場的安排不合理，在把壓路機的駕駛人員調離作業崗位后，未安排專門的壓路機駕駛人員接替其工作，現場安排的壓路機作業人員未經壓路機作業安全技術交底，不符合項目部“一人一機”的規定，壓路機操作證未在項目部備案。
6.機械班組長胡澤平對事發壓路機的日常作業缺乏有效管理，明知吳鎮文未經壓路機作業安全技術交底、壓路機操作證未在項目部備案卻安排其從事壓路機操作。
（三）事故性質
調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
（一）事故責任單位
1.達濠市政公司在行人和作業混行下坡路面，未按要求設置安全警示標志;未采取技術、管理措施，及時發現并消除項目部壓路機操作規程不完善、施工現場未按規定落實安全管理制度的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十二條、第三十八條的規定，應對事故的發生負主要責任，建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定進行行政處罰。
2.汕頭和隆公司在事發項目部備案的壓路機駕駛人員調離崗位后，安排的壓路機駕駛人員未經培訓合格，未接受過壓路機安全技術交底。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款的規定，應對事故的發生負管理責任，建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第（三）項的規定進行行政處罰。
（二）事故責任人員
1.事發時涉事壓路機的駕駛人吳鎮文在未接受過項目部壓路機安全交底的情況下駕駛壓路機，未按照壓路機的操作要求駕駛壓路機，導致壓路機失控撞擊、碾壓受害人致其死亡，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條，JGJ180-2009《建筑施工土石方工程安全技術規范》第2.0.3條，JGJ33-2012《建筑機械使用安全技術規程》第2.0.2條、5.7.6條的相關規定，應對事故的發生負直接責任。其行為涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定的重大責任事故罪，建議由公安機關依法追究其刑事責任。
2.達濠市政公司法定代表人馬裕添未督促檢查本單位的安全生產工作，未及時消除事發項目未按制度落實施工設備操作人員及其操作證書管理的安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定，應對事故的發生負管理責任，建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定進行行政處罰。
3.深圳和東公司、汕頭和隆公司項目管理人員吳少偉對施工現場的安排不合理，在把壓路機的駕駛人員調離作業崗位后，未安排專門的壓路機駕駛人員接替其工作，現場安排的壓路機作業人員未經壓路機作業安全技術交底，不符合項目部“一人一機”的規定，壓路機操作證未在項目部備案，其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（二）項的規定，應對事故的發生負管理責任，建議由龍華區應急管理部門依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（二）項的規定對其進行行政處罰。
4.機械班組長胡澤平對事發壓路機的日常作業缺乏有效管理，明知吳鎮文未經壓路機作業安全技術交底、壓路機操作證未在項目部備案卻安排其從事壓路機操作，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，應對事故的發生負管理責任。其行為涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定的重大責任事故罪，建議由公安機關依法追究其刑事責任。
另，事故調查過程中，深圳和東公司于11月11日向事故調查組提交了吳鎮文的壓路機操作證書，證書發證日期為2020年5月10日，經到發證單位山西建協職業技能鑒定中心證書查詢系統核查，同時查到兩個吳鎮文的壓路機操作證書，發證日期分別是2020年5月10日和2020年10月28日，且深圳和東公司無法提交吳鎮文參加壓路機操作培訓的相關證據材料。深圳和東公司涉嫌提供虛假證據材料，建議將相關線索移送龍華公安機關深入調查。
（三）政府部門的安全監管責任
政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任，由區監察部門獨立開展調查。
五、事故防范和整改措施
（一）達濠市政公司要深刻汲取本次事故教訓。一要認真分析事故原因，組織公司管理人員及所有在建項目相關人員召開事故警示會；二要認真梳理項目各項制度，進一步完善安全管理制度、安全操作規程和安全專項方案；三是要加強項目日常管理，特別是將項目合作單位施工人員納入安全教育培訓中，將項目的各項安全要求落到實處。
（二）深圳和東公司、汕頭和隆公司要深刻汲取本次事故教訓。一要組織公司所有人員召開事故警示教育會；二要開展對外派人員的安全培訓，嚴格安全管理;三是要加強對設備操作人員持證情況管理，對所有設備操作人員的證書要做好日常備案，堅決設備操作人員未經培訓合格的情況出現。
（三）區住房和建設部門認真吸取本次事故教訓，認真查找日常監管中的漏洞，督促各建筑施工企業認真落實企業主體責任，對工程項目存在的項目規章制度不落實和安全專項施工方案不健全，設備操作人員未經培訓合格等問題開展重點監察，督促施工單位認真落實各項規章制度，從源頭上做好生產安全事故防治工作。
（四）區建筑工務署要認真吸取本次事故教訓，認真分析查找事故暴露出的問題，結合本次事故，進一步完善政府投資項目的安全管理，進一步明確安全管理職責，制定并落實各項安全防范措施。
龍華街道駿龍新村“10·25”車輛傷害死亡事故調查組
2021年1月18日
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