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　　2023年5月15日06時20分許，觀瀾街道某社區(qū)深圳某工業(yè)公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人受傷，直接經(jīng)濟損失約X萬元。

　　事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《深圳市龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范（2022年修訂版）》（深龍華安辦〔2022〕32號）第三條的規(guī)定，龍華區(qū)人民政府成立了由觀瀾街道辦事處牽頭，由觀瀾街道安委辦、應(yīng)急辦、總工會、牛湖派出所、觀瀾市場監(jiān)管所、社區(qū)工作站等單位抽調(diào)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請觀瀾紀(jì)工委、龍華社保分局派人參加，開展事故調(diào)查處理工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

　　調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，現(xiàn)將事故調(diào)查報告公示如下：

　　一、基本情況

　　（一）事發(fā)場所概況

　　觀瀾街道某社區(qū)深圳某工業(yè)公司注塑機旁排風(fēng)機，排風(fēng)機防護(hù)網(wǎng)缺口長50cm，寬22cm。

　　（二）事故單位概況

　　1.深圳某工業(yè)公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；住所：深圳市龍華區(qū)觀瀾街道某社區(qū)；法定代表人：馮某君；成立日期：2002年01月28日。公司現(xiàn)有員工419人。經(jīng)營項目：通訊用連接器、工業(yè)用連接器、電腦及周邊產(chǎn)品用連接器、塑膠產(chǎn)品的銷售；自有房屋租賃；國內(nèi)貿(mào)易；經(jīng)營進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（法律、行政法規(guī)禁止的項目除外；法律、行政法規(guī)限制的項目須取得許可后方可經(jīng)營）；工業(yè)設(shè)計服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動），許可經(jīng)營項目是：通訊用連接器、工業(yè)用連接器、電腦及周邊產(chǎn)品連接器、塑膠產(chǎn)品的生產(chǎn)。

　　（三）事故相關(guān)人員情況

　　1.郝某莎（傷者），女，四川達(dá)州人，身份證號碼：513001XXXXXXXXXXXX，深圳某工業(yè)公司作業(yè)員。

　　2.張某亮，男，深圳市人，身份證號碼：610404XXXXXXXXXXXX，深圳某工業(yè)公司企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，持證情況：非高危生產(chǎn)經(jīng)營單位（主要負(fù)責(zé)人）。

　　3.王某全，男，深圳市人，身份證號碼：420983XXXXXXXXXXXX，深圳某實業(yè)公司安全管理人員，持證情況：非高危生產(chǎn)經(jīng)營單位（安全生產(chǎn)管理人員），負(fù)責(zé)盛隆豐實業(yè)公司和深圳某工業(yè)公司的安全管理工作，盛隆豐實業(yè)公司和深圳某工業(yè)公司為家族關(guān)聯(lián)企業(yè)，兩家公司法人為夫妻,共同管理兩家公司，雙方共用場地和人員，為便于管理安排王某全同時負(fù)責(zé)兩家公司安全生產(chǎn)管理工作。

　　4.劉某兵，男，湖南省安仁人，身份證號碼：432831XXXXXXXXXXXX，深圳某工業(yè)公司的維修工。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2023年5月15日06時20分許，傷者郝某莎在工作崗位上往窗外扔紙巾時不慎將手伸入窗戶排風(fēng)機處，導(dǎo)致右手大拇指被排風(fēng)機槳葉打中受傷，現(xiàn)場員工隨即上前查看情況，并將情況告知領(lǐng)班，領(lǐng)班撥打120急救電話，隨即電話聯(lián)系企業(yè)負(fù)責(zé)人張某亮，120到場后將傷者送龍華區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行救治，張某亮電話指揮公司工作人員陪同傷者去醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為右手第一掌骨近端離斷骨折，目前已完成駁接手術(shù)，正在醫(yī)院康復(fù)中。

　　經(jīng)現(xiàn)場勘驗：排風(fēng)機防護(hù)網(wǎng)缺口長50cm，寬22cm。

　　（二）事故的應(yīng)急救援及評估意見

　　事故發(fā)生后，郝某莎大聲呼喊，同班員工梁某容和另一名同事立即上前觀察傷者情況幫助郝某莎進(jìn)行緊急處理，并呼叫領(lǐng)班和撥打120急救電話，領(lǐng)班電話聯(lián)系公司負(fù)責(zé)人張某亮和安全管理員王某全告知發(fā)生事故情況，張某亮電話指揮安排公司員工陪同傷者郝某莎隨120救護(hù)車到龍華區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行救治。

　　接報事故信息后，觀瀾街道辦事處相關(guān)部門、社區(qū)工作站等單位均趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置，并及時將該起事故信息上報。本起事故應(yīng)急救援及時，相關(guān)政府部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

　　（三）事故的善后處理情況

　　1.事故發(fā)生后，傷者送院救治及時，目前傷者郝某莎已完成手部駁接手術(shù)，目前仍在醫(yī)院觀察中。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）及《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，傷者傷情診斷核定損失工作日超過105個工作日，屬于重傷。

　　2.事故造成直接經(jīng)濟損失情況，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）統(tǒng)計，傷者暫時還處于治療期，目前事故造成直接經(jīng)濟損失約為X萬元人民幣。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　郝某莎安全意識不足，扔紙巾時把手伸入無防護(hù)網(wǎng)的排風(fēng)機內(nèi)部。

　　（二）間接原因

　　1.深圳某工業(yè)公司未落實安全管理主體責(zé)任，未落實隱患排查治理制度，未及時消除事故安全隱患，2023年5月11日涉事排風(fēng)機防護(hù)網(wǎng)拆除后，一直未按照《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計總則》GB5083-1999 6.1.6的規(guī)定重新安裝防護(hù)設(shè)施。

　　2.深圳某工業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人張某亮，作為主要負(fù)責(zé)深圳某工業(yè)公司的日常管理和公司事務(wù)決策，未認(rèn)真履行本單位的崗位職責(zé)，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.深圳某工業(yè)公司維修作業(yè)人員劉某兵，在維修排風(fēng)機后未履行自身職責(zé)，在未安裝好防護(hù)網(wǎng)的情況下離開，后續(xù)忘記該設(shè)備還未安裝防護(hù)網(wǎng)，導(dǎo)致排風(fēng)機的安全隱患長時間存在。

　　（三）事故性質(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、責(zé)任劃分及處理建議

　　依照相關(guān)法律法規(guī)，對該起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下：

　　（一）責(zé)任單位

　　1.深圳某工業(yè)公司未采取措施及時消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零二條的規(guī)定對其進(jìn)行處理。由于龍華區(qū)應(yīng)急管理局于2023年5月17日對深圳某工業(yè)公司未采取措施及時消除事故隱患的違法行為開具了安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書，立案審批表（深龍華）應(yīng)急立〔2023〕112號的立案調(diào)查，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十九條規(guī)定，對當(dāng)事人的同一個違法行為，不得給予兩次以上罰款的行政處罰。故不再對深圳某工業(yè)公司該違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　（二）責(zé)任人員

　　1.深圳某工業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人張某亮，未認(rèn)真履行其崗位職責(zé)，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)對事故的發(fā)生負(fù)監(jiān)管責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第一款的規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　2.郝某莎把手伸入排風(fēng)機內(nèi)部扔紙巾的不安全行為，導(dǎo)致右手第一掌骨近端離斷骨折，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中受傷，建議免于追究責(zé)任。

　　3.劉某兵在維修排風(fēng)機后未履行自身職責(zé)，未及時安裝排風(fēng)機的防護(hù)網(wǎng)，其行為違反了深圳某工業(yè)公司內(nèi)部的管理規(guī)定，建議深圳某工業(yè)公司依據(jù)公司內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某工業(yè)公司要吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求，高度重視企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做到以下要求：

　　1.加強安全生產(chǎn)管理，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)崗位操作規(guī)程，制定并實施維修制度流程，完善維修審核流程，在維修后需要安全管理員或部門負(fù)責(zé)人現(xiàn)場確認(rèn)維修后設(shè)備達(dá)到安全運轉(zhuǎn)的水平才可投入使用。

　　2.加強公司內(nèi)部安全生產(chǎn)管理，提高安全質(zhì)量管理能力和水平，有效解決安全生產(chǎn)管理“不會管”、“管不全”的問題。做好全公司危險辨識和管控措施，及時排查隱患，責(zé)任落實到個人。

　　3.深圳某工業(yè)公司要根據(jù)公司內(nèi)部工作人員、工作崗位的特點，制定合理的工作安排，全面了解各個崗位夜班工作人員的精神狀態(tài)，工作時長、休息時間是否合理。

　　4.深圳某工業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人和安全管理員要落實自身職責(zé)，培訓(xùn)教育不得流于形式，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，了解事故應(yīng)急處理措施，知曉自身工作崗位的危險性和后果，防范類似事故的再次發(fā)生。

　　（二）觀瀾街道辦事處社區(qū)要舉一反三，認(rèn)真吸取本次事故的教訓(xùn)，要督促轄區(qū)企業(yè)做好預(yù)防機械傷害的管理，建立健全規(guī)章制度并落實，加大對生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管力度，督促其落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，抓牢生產(chǎn)經(jīng)營單位隱患排查治理工作，切實做好事故案例培訓(xùn)教育工作，加強一線執(zhí)法和巡查人員安全生產(chǎn)專業(yè)能力，對于發(fā)現(xiàn)存在事故隱患的企業(yè)，要做到隱患不過夜的原則，發(fā)現(xiàn)隱患即刻整改，消除隱患，杜絕事故再次發(fā)生。

　　觀瀾街道深圳某工業(yè)公司“5·15”

　　機械傷害事故調(diào)查組

　　2023年7月17日