2023年2月26日17時35分許，龍華街道某管網項目（簡稱“涉事工程”）樂景花園施工點發生一起坍塌事故，造成1名工人死亡，事故造成直接經濟損失約XX萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《深圳市龍華區生產安全事故調查處理工作規范（2022年修訂版）》（深龍華安辦〔2022〕32號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，從區水務局、群團工作部（工會）、龍華公安分局、龍華街道辦事處等部門抽調人員組成的事故調查組，并邀請區紀委監委、人民檢察院派人參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
（一）事發工程概況
涉事工程是政府投資的水務工程，主要建設內容為對龍華街道和觀湖街道的541個建筑小區老舊排水管網結構性、功能性隱患改造修復，排水戶雨污管網接駁、立管改造、路面恢復、綠化恢復等。
事發場所位于涉事工程在龍華街道某小區內的作業點（簡稱“涉事施工點”），事發時施工隊伍在此處進行雨水管修復（更換）作業。施工隊伍于2023年2月23日開始作業，至事發時完成了約50米管道修復。
（二）事故相關單位基本情況
1.建設單位：深圳市龍華區水務局
2.代建單位：深圳某公司，統一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXF；企業類型：有限責任公司(國有獨資)；法定代表人：白某濤；成立日期：2017年11月7日；注冊資本：10,000萬元；住所：深圳市龍華區觀湖街道某社區。
3.施工總承包單位：某建設公司，統一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXD；企業類型：有限責任公司；法定代表人： 余某剛；成立日期：2020年3月18日；注冊資本：10,000萬元；住所：深圳市龍華區民治街道某中心；持有建筑工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級等資質證書以及安全生產許可證。
4.監理單位：深圳某建設監理公司，統一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXX1；企業類型：有限責任公司；法定代表人： 于某利；成立日期：1997年10月23日；注冊資本：600萬元；住所：深圳市寶安區西鄉街道某社區；持有工程監理綜合資質證書。
5.勞務分包單位：四川某勞務公司，統一社會信用代碼：91510104XXXXXXXXX6；企業類型：有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：羅某超；成立日期：2019年4月10日；注冊資本：1000萬元；住所：成都市錦江區東大街某單元；持有施工勞務資質以及安全生產許可證。
（三）事故相關人員基本情況
1.秦某成，死者，男，河南漯河人，身份證號碼：411121XXXXXXXXXXXX，四川某勞務公司工人，根據死亡證明（推斷）書（D442022XXXXXX），其死亡原因為“失血性休克（以鑒定書為準）”，經鑒定，死亡原因“重度閉合性胸部損傷致心臟破裂急性呼吸循環功能衰竭”。
2.陳某宇，男，四川郫縣人，身份證號碼：520123XXXXXXXXXXXX，某建設公司駐涉事工程項目經理。
3.陳某，男，四川成都人，身份證號碼：510124XXXXXXXXXXXX，某建設公司主要負責人。
4.蔣某洲，男，河南信陽人，身份證號碼：413023XXXXXXXXXXXX，四川某勞務公司涉事施工點現場施工負責人。
（四）涉事工程相關合同與施工現場安全管理情況
1.涉事工程相關合同情況
2022年6月，涉事工程建設單位深圳市龍華區水務局委托深圳某排水公司全過程代建；2022年10月，深圳某排水公司分別與某建設公司、深圳某建設監理公司簽訂施工合同、監理合同。
在涉事工程實施過程中，某建設公司將涉事工程勞務3標段分包給四川某勞務公司，雙方簽訂勞務分包合同。涉事工程于2022年10月15日開工，至事發時大約完成30%工程量。
2.涉事工程施工現場安全管理情況
代建單位深圳某排水公司組建了涉事工程項目指揮部作為項目管理機構，由公司董事長擔任總指揮，公司主要部門及領導均在指揮部任職；編制了代建組織大綱、代建實施大綱和代建管理計劃，至事發前組織相關參建單位召開了16次指揮部會議，對施工單位、監理單位提出了相關安全要求；對施工現場進行了安全巡查，針對發現的問題于2023年2月17日約談了某建設公司和深圳某建設監理公司，督促其履行安全職責。
施工單位某建設公司成立了以陳某宇為項目經理的項目部，制定了相關項目管理制度，編制了施工組織設計、管道支護與開挖施工方案等施工文件并報監理單位審核批準；對施工班組人員進行了安全培訓與施工方案安全技術交底；事發時，項目部涉事班組施工管理人員均參加公司組織的活動，施工現場無公司管理人員監管。
監理單位深圳某建設監理公司成立涉事工程監理項目部，編制了監理規劃、監理實施細則、安全監理實施細則等文件，對涉事項目進行監理活動。事發時，安排到涉事班組的監理人員為實習生，未取得監理員資格證書。
（五）政府相關部門的履職情況
涉事工程由深圳市龍華區水務局負責質量和安全監督管理工作，自涉事工程開工至事發時止，針對涉事工程召開了開工告知會、復工監督告知會、法人約談會各1次；對涉事工程施工現場進行了21次日常安全檢查，9次質安檢查，均按時完成整改。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
2023年2月26日下午，蔣某洲的兒子（蔣某）安排秦某成等6名工人與1名挖機司機在樂景花園施工點進行管道修復施工。事發時施工班組正在安裝當日下午的第3條管道，安裝過程中蔣某洲安排秦某成下到開挖后形成的深約1.7米的溝槽內手動輔助安裝管道，17時35分許，秦某成所在溝槽東北側面泥土坍塌，埋壓秦某成致其受傷。
（二）事故的應急救援事故及評估意見
事故發生后，在場的蔣某洲和施工班組工人立即開展救助，眾人合力將秦某成從坍塌的泥土中救出后，蔣某駕車將秦某成送往龍華區人民醫院，秦某成在醫院經搶救無效死亡。
接報事故信息后，龍華區水務局、應急管理局、龍華街道辦事處、龍華公安分局等單位均趕到事故現場進行應急處置，并及時將事故信息上報。政府相關部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
（三）事故的善后處理情況
事故發生后，四川某勞務公司與死者家屬達成賠償協議，由四川某勞務公司賠償死者家屬XX萬元，目前賠償款已支付完畢。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
1.蔣某洲安全意識淡薄，在涉事溝槽未設置支護的情況下，違規安排秦某成進入其中作業。
2.秦某成安全意識不足，進入未設置支護的溝槽內作業，被坍塌的泥土埋壓。
（二）間接原因
1.某建設公司未按規范組織施工，在事發溝槽的作業未按施工方案規定的板式支護方案施工。
2.深圳某建設監理公司未監督施工單位按施工方案要求施工，未安排持證監理人員對樂景花園施工點進行監理。
3.某建設公司主要負責人陳某未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除涉事施工現場未落實施工方案的安全事故隱患。
4.某建設公司駐涉事工程項目經理陳某宇未組織落實施工方案要求，未及時消除涉事施工現場無項目部管理人員監管、未按施工方案施工的安全事故隱患。
（三）事故性質
調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
（一）責任單位
1.某建設公司未按施工方案的規定組織施工。其行為違反了《給排水管道工程施工及驗收規范》（GB 50268-2008）第4.1.6條、《建設工程安全生產管理條例》第二十八條第二款的規定，應對事故發生負主要責任，建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定對其進行行政處罰。
2.深圳某建設監理公司未監督施工單位按施工方案要求施工，未安排持證監理人員對樂景花園施工點進行監理。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條第三款的規定，應對事故的發生負監理責任，建議由龍華區水務局依法對其進行處理，并將處理結果報區安委辦備案。
（二）責任人員
1.施工班組負責人蔣某洲安全意識淡薄，在涉事溝槽未支護的情況下，違規安排秦某成進入其中作業。其行為涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定的重大責任事故罪，建議由龍華公安機關依法追究其刑事責任。
2.某建設公司主要負責人陳某未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除涉事施工現場未落實施工方案的安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，應對事故的發生負管理責任，建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定進行行政處罰。
3.某建設公司駐涉事項目項目經理陳某宇未組織落實施工方案要求，未及時消除涉事施工現場無項目部管理人員監管、未按施工方案施工的安全事故隱患。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款的規定，應對事故的發生負管理責任，建議由龍華區水務局依法對其進行處理，并將處理結果報區安委辦備案。
4.秦某成安全意識不足，進入未設置支護的溝槽內作業，被坍塌的泥土埋壓。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定，應對事故的發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。
（二）政府部門的安全監管責任
政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任，由區監察部門獨立開展調查。
五、事故防范和整改措施
（一）某建設公司要認真吸取本次事故教訓。一要針對本次事故在本公司開展警示教育；二要合理配置現場管理人員，加強施工現場的安全管理，確保施工方案等技術文件嚴格落實；三要進一步加強對施工現場作業人員、勞務班組管理人員的規范管理及安全培訓，增強其安全意識，確保其掌握本崗位的安全操作技能。
（二）深圳某建設監理公司要認真吸取本次事故教訓，切實履行監理職責。一要主動監督施工單位嚴格落實施工方案的要求；二要根據項目實際情況合理配備相應資格的監理人員，加強對監理人員的管理，確保其掌握現場監理要點，主動掌握現場施工進度。
（三）四川某勞務公司要認真吸取本次事故教訓。一要針對本次事故組織開展警示教育；二要教育和督促各勞務班組嚴格落實項目部施工方案的要求；三要加強對從業人員的管理，完善從業人員的準入資格。
（四）深圳某排水公司要認真吸取本次事故教訓。一要組織轄區代建項目各參建單位召開事故警示會，吸取事故教訓；二要加強安全督查，重點加強施工方案落實情況的安全檢查；三要加強對監理單位的監督，充分發揮監理單位的作用。
（五）區水務局要認真落實行業安全監督主體責任。一要開展行業內安全警示教育；二要加強在監項目管理，嚴格查處違法發包、轉包、分包等行為；三要針對溝槽施工多發易發的坍塌事故情況開展重點檢查和專項整治，重點查處溝槽未按規定支護的行為。
龍華街道某管網項目“2·26”一般坍塌
死亡事故調查組
2023年6月2日
深圳市龍華區人民政府辦公室主辦 網站技術維護電話：0755-23332038
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