2022年12月13日14時15分許，民治街道樟坑一區某棟發生一起高墜事故，造成1人死亡，直接經濟損失XXX萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《深圳市龍華區生產安全事故調查處理工作規范（2022年修訂版）》（深龍華安辦〔2022〕32號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，區應急管理局、區群團工作部（工會）、龍華公安分局、民治街道辦事處等部門為成員單位的事故調查組，并邀請區紀委監委、檢察院派人參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。
調查組對本起事故調查完畢，現將事故調查報告公示如下：
一、基本情況
（一）涉事作業基本情況
民治街道樟坑一區某棟出租屋按樓層分別由三位業主所有，其中7樓和8樓的業主為曾某武。2022年初，三位業主約定對某棟出租屋進行翻新裝修后出租，2022年11月底裝修工程結束后，1至6樓的兩位業主聯系房屋翻新工程負責人曾某升幫忙找人裝空調，曾某升聯系個人空調售賣人談某鵬以每臺1980元（包安裝）的價格購買格力牌大一匹空調。曾某武了解情況后，亦聯系曾某升安排7、8樓的空調安裝工作。曾某升為某棟出租屋三位業主先后從談某鵬處購買了58臺格力牌空調（包安裝），費用全部由業主支付，曾某升未從中獲益。談某鵬將空調安裝作業以每臺145元全包的價格發包給李某平，李某平安排盧某旺、譚某和邱某賢進行空調安裝工作，三名工人均無高空作業證，該空調安裝作業未在社區工作站辦理備案手續。
（二）事故相關人員情況
1.盧某旺（死者），男，廣東高州人，身份證號碼：440981XXXXXXXXXXXX，空調安裝散工，無固定工作單位。《居民死亡醫學證明（推斷）書》（編號：D4420221XXXXX）證明盧某旺死亡原因為高墜。
2.李某平，男，湖南漣源人，身份證號碼：432503XXXXXXXXXXXX，空調安裝作業負責人。
3.談某鵬，男，廣東惠州人，身份證號碼：360481XXXXXXXXXXXX，空調售賣人，空調安裝作業發包人。
4.曾某武，男，廣東深圳人，身份證號碼：445281XXXXXXXXXXXX，民治街道樟坑一區某棟出租屋7、8樓業主。
（三）政府監管部門履職情況
1.樟坑一區某棟小散零星工程相關監管情況
樟坑一區某棟翻新裝修工程于2022年5月11日備案，2022年11月20日完工，備案施工內容為：室內裝修、水電更改、打拆墻體、室內防水、空調排水、做防盜網。2022年以來，城市建設辦先后開展4次安全檢查，共下發文書1份；樟坑社區工作站先后開展34次安全檢查并在龍華區城市建設智能監管平臺上上傳相關巡查日志，共下發文書20份。
2.樟坑一區某棟空調安裝作業相關監管情況
樟坑一區某棟空調安裝項目未向社區或主管部門進行報備。事故發生前，樟坑社區巡查未發現安裝空調行為，事故發生后，樟坑社區立即協調城市建設辦對該樓棟進行控停，并督促涉事房東及施工單位嚴格落實事故整改措施。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
2022年12月10日，盧某旺、邱某賢、譚某到民治街道樟坑一區某棟出租屋現場與業主商談確定空調安裝位置，隨后開工，其中邱某賢和譚某負責外機安裝固定，盧某旺負責外機管線連接。12月13日上午，三人正常開展安裝作業。下午13時40分許，邱某賢和譚某在703房進行空調外機安裝作業，安裝完成后，兩人離開703房到其他房間安裝空調外機。14時5分許，邱某賢聽到703房有響聲，隨即前往查看，發現窗口處防盜網扭曲變形，空調外機支架固定螺絲脫落，外機一端向下傾斜，盧某旺墜落在一樓地面。邱某賢立即通知譚某，同時將空調外機收回室內，隨后與譚某趕往盧某旺墜落地點，在樓內的曾某升聽到響聲后趕往樓外查看。眾人到達墜落地點后，發現盧某旺躺在地面，頭部流血，身上系有安全帶，現場人員立即撥打120急救電話，并通知空調安裝負責人李某平。
（二）事故的應急救援及評估意見
事故發生后，現場人員立即撥打120急救電話，并通知空調安裝負責人李某平。14時20分許，120救護人員到達現場，將盧某旺送往龍華區人民醫院救治。18時47分許，盧某旺經搶救無效死亡。接值班室通報事故信息后，區應急管理局、龍華公安分局和民治街道辦事處等單位立即組織相關人員趕赴現場，開展事故現場處置與調查處理工作，并及時將該起事故信息上報。政府相關部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
（三）事故的善后處理情況
事故發生后，李某平與死者家屬達成賠償協議，賠償人民幣XXX萬元整。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
盧某旺安全意識淡薄，未經培訓并取得高空作業證進行高處作業，未佩戴安全帽，未將安全帶系在牢固構件上，站在空調外機上接管線時，空調外機因支架固定螺絲脫落而傾斜，盧某旺身體失穩而墜落至地面受傷致死，墜落高度約20米。
（二）間接原因
1.空調安裝負責人李某平以個人名義承接空調安裝工程，未安排經過培訓并取得高空作業證人員進行高處作業；未監督、教育從業人員按規則佩戴、使用符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品。
2.空調安裝作業發包人談某鵬未與承包人簽訂安全管理協議，明確雙方的安全管理職責；未對承包人的安全管理工作統一協調、管理，未檢查發現空調安裝人員無高空作業資格證、個人勞動防護用品配備不足及使用不規范等問題，并及時督促作業承包人整改。
3.出租屋業主曾某武未對空調安裝工作進行統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現問題，及時督促整改。
（三）事故性質
調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
（一）事故責任人員
1.空調安裝負責人李某平以個人名義承接空調安裝工程，未安排經過培訓并取得高空作業證人員進行高處作業；未監督、教育從業人員按規則佩戴、使用符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款、第四十五條的規定，應對事故的發生負主要責任。建議由龍華區應急管理局依據相關法律法規對其進行行政處罰，同時李某平的行為涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定的重大責任事故罪，建議移交公安機關處理。
2.空調安裝作業發包人談某鵬未與承包人簽訂安全管理協議，明確雙方的安全管理職責；未對承包人的安全管理工作統一協調、管理，未檢查發現空調安裝人員無高空作業資格證、個人勞動防護用品配備不足及使用不規范等問題，并及時督促作業承包人整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款的規定，應對事故的發生負管理責任。建議由龍華區應急管理局依據相關法律法規的規定進行行政處罰。
3.出租屋業主曾某武未對空調安裝工作進行統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現問題，及時督促整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款的規定，應對事故的發生負管理責任，建議由龍華區應急管理局依據相關法律法規的規定進行行政處罰。
4.盧某旺安全意識淡薄，未經培訓并取得高空作業證進行高處作業，未佩戴安全帽，未將安全帶系在牢固構件上，進行空調安裝作業時墜落受傷致死。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款、第五十七條的規定，應對事故的發生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。
（二）政府部門的安全監管責任
政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任，由區監察部門獨立開展調查。
五、事故防范和整改措施
（一）空調安裝負責人李某平要深刻汲取事故教訓，一要成立正規企業，聘用持特種作業資格證人員從事相關作業；二要為從業人員配備必要的勞動防護用品，并教育、督促從業人員按使用規則正確佩戴、使用勞動防護用品；三要加強從業人員安全教育培訓，提高從業人員安全意識和安全操作技能；四要強化作業過程管理，涉及高空、焊接等特種作業，應安排專人監督，確保安全防護措施落實到位后方可開始作業，防范類似事故再次發生。
（二）個人空調售賣人員談某鵬要吸取事故教訓，一要規范空調安裝作業發包管理，選定具備相應生產條件的單位作為承包單位；二要與承包單位簽訂安全生產管理協議，明確雙方的安全生產管理職責；三要對承包單位的現場生產工作進行統一協調、管理，定期檢查，發現問題，及時督促承包單位整改，消除事故隱患，防范類似事故再次發生。
（三）出租屋業主曾某武要加強出租屋管理，涉及物業翻新、空調安裝等項目應及時辦理社區備案手續，選定正規渠道的正規單位提供產品和服務，并對服務提供商的生產情況進行統一協調、管理，督促服務提供商規范作業，消除隱患，防范事故的發生。
（四）民治街道辦事處要進一步梳理和完善小散工程和零星作業的監督管理機制，同時加大宣傳和執法力度：一要督促出租屋業主和物業管理單位及時做好小散工程和零星作業相關備案手續；二要加大巡查和執法力度，對小散工程和零星作業無備案施工、勞動防護用品配置不足或使用不規范、特種作業人員無證上崗等違法違規行為從嚴從重處罰，敦促相關單位和個人規范作業，從源頭消除安全隱患，防止類似事故發生。
民治街道樟坑一區“12·13”高墜
死亡事故調查組
2023年4月25日
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