2022年1月23日，龍華區觀瀾街道深圳某技術公司發生一起事故，造成1人死亡，直接經濟損失約XXX萬元。事故發生后，經核查，本起事故認定為生產安全事故證據不足。死者家屬于2023年2月15日向區應急管理局提供了相關錄音資料等新證據。經研究決定成立事故調查組對該起事故啟動調查。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《深圳市龍華區生產安全事故調查處理工作規范（2022年修訂版）》（深龍華安辦〔2022〕32號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，從區應急管理局、群團工作部（工會）、龍華公安分局、觀瀾街道辦事處等部門抽調人員組成的事故調查組，并邀請區紀委監委、區人民檢察院派人參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。
調查組對本起事故調查完畢，現將事故調查報告公示如下：
一、基本情況
（一）事發場所概況
事發場所位于深圳某技術公司生產車間內，死者被發現倒在車間東北角的3D打印設備（以下簡稱“涉事設備”）的手套箱內。
（二）事故發生單位基本情況
深圳某技術公司，統一社會信用代碼：91440300MA5GXXXXX；類型：有限責任公司；法定代表人：劉某平；成立日期：2021年7月29日；住所：深圳市龍華區觀瀾街道某某社區某某路某號某某工業園。深圳某技術公司內僅安裝了涉事設備一套設備，整套設備由手套箱、機床、控制臺、供料裝置、氬氣瓶等設備組裝而成，設備由供應商提供并協助安裝及操作培訓，深圳某技術公司計劃用此套設備從事3D打印產品生產。
2022年9月起，劉某平聘用其侄子劉某到公司工作，月薪6000元。劉某的工作內容包括：跟進設備供應商現場設備的組裝調試；接受供應商關于設備的操作培訓；在技術負責人的指導下，開展生產工藝調試；協調設備的維修；物料采購等。截至事發時，深圳某技術公司仍處于產品工藝調試階段，在公司上班的僅有劉某一人。
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1.劉某（死者），男，湖南祁東人，身份證件號：430426XXXXXXXXXXXX，深圳某技術公司生產兼管理人員，本次事故的死者，根據死亡醫學證明（推斷）書，其死亡原因為“缺氧環境窒息死亡”、“排除機械性暴力損傷致死”。
2.劉某平，男，湖南祁東人，身份證件號：430426XXXXXXXXXXXX，深圳某技術公司法定代表人。
二、事故經過及救援情況
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2022年1月23日上午，深圳某技術公司的工業氣體（氬氣）供應商送氣工尹某國到深圳某技術公司催收貨款，未能在公司找到劉某，遂聯系深圳某技術公司的一名股東譚某君，譚某君聯系深圳某技術公司技術負責人劉某，劉某建議尹某國到涉事設備區域尋找。尹某國與園區保安員劉某學一起到涉事設備區域查看，發現劉某倒在涉事設備的手套箱內。
（二）事故的應急救援
事故發生后，劉某學將涉事設備斷電并撥打了“110”“120”電話。接警后，龍華區消防救援大隊派出救援隊伍拆開涉事設備的手套箱后蓋將劉某救出，120急救醫生現場確認劉某已死亡。
（三）事故應急處置的評估意見
龍華區應急管理局接到區總值班室通報的事故信息后，立即組織相關人員到達現場，進行現場處置與調查。觀瀾街道辦、觀瀾派出所等部門均第一時間趕到事故現場進行應急處置。本起事故應急救援及時，應急處置措施得當，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
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事故發生后，深圳某技術公司法定代表人劉某平與死者劉某的家屬就事故賠償進行協商并達成了賠償協議，由劉某平向劉某家屬賠償人民幣XXX萬元，賠償款已付清。后雙方產生糾紛，劉某母親向龍華區人民法院提起侵權損害賠償訴訟，目前該案正在審理中。
三、事故原因及性質
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事故發生之后，事故調查組經現場勘驗、詢問事故相關人員及調取有關證據，綜合分析本次事故原因，具體情況如下：
1.涉事設備手套箱南側設置一個進出料倉（過渡倉），進出料倉內部尺寸約為34cm*31cm，進出料倉內部下方設置2條導軌與1個托盤，托盤上沿距下方倉壁約7cm。勘驗時涉事手套箱背面一塊箱體板被拆除，從此處空缺處可見手套箱內安裝一臺車床；箱內與外部連接的進出料倉的端頭上放置一臺白色小臺扇；車床靠進出料倉平臺上放置了扳手、螺絲刀等工具；下方箱底放置一條斷裂的帶齒皮帶（同步帶）。
2.消防救援隊伍到場之后因救人需要，將涉事設備手套箱背面的箱體板打開，事發前，手套箱只有進出料倉門1處與外界相通，劉某僅能通過該進出料倉進入手套箱內。
3.涉事設備的手套箱在使用時處于缺氧狀態，氧含量低于0.1%（1000ppm），發現劉某躺在手套箱時，涉事設備處于通電狀態，推斷劉某在設備停止運行后，未關閉設備電源，進入設備內部，此時涉事手套箱未能與外界充分通風，仍處于缺氧狀態。
4.事發前涉事設備的一條皮帶損壞，結合死者家屬提供的錄音，推斷事發時劉某進入手套箱內進行更換皮帶作業。
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1.事發時，涉事設備手套箱未充分通風，存在缺氧窒息風險。
2.劉某安全意識不足，在未對涉事手套箱充分通風的情況下，通過進出料倉進入其中進行更換皮帶作業，因缺氧窒息死亡。
?。ǘ╅g接原因
深圳某技術公司未對死者劉某進行有效的安全教育培訓，保證其熟悉涉事設備的安全風險及防控措施，掌握本崗位設備操作和維修的安全操作技能。
（三）事故性質
調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
1.劉某安全意識不足，在未對涉事手套箱充分通風的情況下，通過進出料倉進入其中進行更換皮帶作業，因缺氧窒息死亡。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十八條的規定，應對事故的發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。
2.深圳某技術公司未對死者劉某進行有效的安全教育培訓，保證其具備必要的安全生產知識，掌握本崗位的安全操作技能。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款的規定，應對事故的發生負管理責任。建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定進行行政處罰。
五、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┥钲谀臣夹g公司要深刻汲取本次事故教訓。一要認真分析事故原因，開展安全警示教育；二要認真梳理公司各項規章制度，進一步完善安全管理制度、安全操作規程；三要全面辨識研發階段涉及的新設備、新工藝的危險有害因素并針對性的制定防范措施；四要加強對員工的安全教育培訓，切實保證所有人員具備相關安全知識；五要強化生產現場安全管理、及時發現并處理安全隱患。
（二）區應急管理局和觀瀾街道辦要認真吸取本次事故教訓，進一步加強對新設立企業、處于研發階段企業的安全監管，督促各生產經營企業認真落實企業主體責任，完善安全生產規章制度和操作規程，加強安全培訓，保證從業人員掌握必要的安全知識，掌握本崗位的安全操作技能，做好生產安全事故的防范工作。
觀瀾街道深圳市某技術有限公司
“1·23”窒息死亡事故調查組
2023年4月25日
深圳市龍華區人民政府辦公室主辦 網站技術維護電話：0755-23332038
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