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關(guān)于龍華街道某中心某區(qū)“11·18”觸電受傷事故的調(diào)查報告

來源:龍華區(qū)應(yīng)急管理局日期:2023年03月13日 【 字體: 打印打印

  2022年11月18日17時20分許,龍華街道某中心某區(qū)發(fā)生一起觸電事故,事故造成一人重傷。

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《深圳市龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范(2022年修訂版)》(深龍華安辦〔2022〕32號)的規(guī)定,龍華區(qū)人民政府成立了由龍華街道辦事處牽頭的事故調(diào)查組。我街道按照相關(guān)要求,組織街道安委辦、應(yīng)急管理辦公室(安全生產(chǎn))、城市建設(shè)辦公室、黨建工作辦公室(總工會)、綜合治理辦公室(維穩(wěn)綜治)、綜合治理辦公室(司法)、龍城派出所、景新社區(qū)籌備組等部門相關(guān)人員,并邀請街道紀(jì)律檢查工作委員會派員參加,開展事故調(diào)查處理工作。

  事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故防范措施建議。

  調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢,現(xiàn)將事故調(diào)查報告公示如下:

  一、基本情況

  (一)事故發(fā)生單位基本情況

  事故單位:深圳某工程公司,統(tǒng)一社會信用代碼:9144030055865XXXXX,類型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市龍華區(qū)某某街道某某社區(qū)某某路某中心某座某層某號,法定代表人:程某,成立日期:2010年07月28日。已取得國家能源局南方監(jiān)管局頒發(fā)的《承裝(修、試)電力設(shè)施許可證》,證號:6-1-0XXXX-2015,許可類別和等級:承裝類四級、承修類四級、承試類四級,有效期限:2021年05月05日至2027年05月04日止;已取得深圳市住建局、龍華區(qū)住建局頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書,證號:D34411XXXX,證號:DL3440XXXX,資質(zhì)等級:電力工程施工總承包三級、消防設(shè)施工程專業(yè)承包二級、建筑機(jī)電工程專業(yè)承包三級、施工勞務(wù)不分等級等;已取得廣東省住建廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》,證號:(粵)JZ安許證字【2019】02XXXX延,許可范圍:建筑施工,有效期:2019年12月10日至2022年12月10日。該公司主要從事建筑工程領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)(研發(fā))、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、試/實驗、維修、保養(yǎng);電力工程、輸變電工程、機(jī)電工程、建筑工程總承包、市政工程總承包、建筑勞務(wù)分包等業(yè)務(wù)。

  (二)事故相關(guān)工程項目情況

  涉事單位深圳某工程公司的辦公地址位于深圳市龍華街道某中心某座某層某號,2022年10月,公司項目負(fù)責(zé)人周某寧向公司副總經(jīng)理熊某蓉提議,待公司承建的某中心某區(qū)新能源汽車充電樁竣工并驗收合格后,自配電房鋪設(shè)一條電纜至地下車庫負(fù)3層的兩個車位,安裝兩臺汽車充電樁,作為公司車輛的專用充電樁。前期充電樁安裝工程結(jié)束后,深圳某工程公司未將臨時借用的配電房鑰匙交還。2022年11月18日,深圳某工程公司項目負(fù)責(zé)人周某寧安排員工攜帶作業(yè)工具及材料到達(dá)某中心某區(qū)負(fù)一樓配電房,在未向物業(yè)管理單位及供電管理部門報備的情況下,自行開展充電樁供電電纜鋪設(shè)施工。

  前期相關(guān)工程:2022年5月,深圳某控股公司(甲方)與某供電局(乙方)簽訂“充電設(shè)施建設(shè)合作協(xié)議”雙方約定,甲方僅提供建設(shè)場地,乙方提供資金在某某花園某區(qū)新能源汽車充電樁190臺,充電樁產(chǎn)權(quán)、日常維護(hù)、保養(yǎng)歸乙方負(fù)責(zé)。該項目于2022年9月30日開工,2022年11月10日通過竣工驗收,其勞務(wù)施工單位是深圳某工程公司。

  經(jīng)比對,前期充電樁安裝時鋪設(shè)的電纜與發(fā)生事故時鋪設(shè)的電纜的規(guī)格、型號及生產(chǎn)廠家等均不一致,結(jié)合現(xiàn)場勘驗、證人筆錄等,未發(fā)現(xiàn)“2022年龍華街道某某花園新建充電樁工程”與深圳某工程公司私建充電樁存在直接關(guān)聯(lián)。

  (三)事故相關(guān)人員

  1.王某龍(傷者),男,河南省南陽市人,身份證號:412924XXXXXXXXXXXX,深圳某工程公司事故項目作業(yè)人員,無相關(guān)電工作業(yè)操作證書。

  2.程某,男,廣東省深圳市人,身份證號:412829XXXXXXXXXXXX;深圳某工程公司法定代表人,已取得建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書,證號:粵建安A(2016)000XXXX,發(fā)證日期:2016年10月17日,有效期至:2025年10月16日,發(fā)證單位:廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。

  3.熊某蓉,女,湖北省公安縣人,身份證號:421022XXXXXXXXXXXX,深圳某工程公司副總經(jīng)理。

  4.周某寧,男,河南省正陽縣人,身份證號:412829XXXXXXXXXXXX,深圳某工程公司事故項目負(fù)責(zé)人,持有高壓電工作業(yè)證,證號:T412829XXXXXXXXXXXX。

  5.王某,男,河南省正陽縣人,身份證號:412829XXXXXXXXXXXX,深圳某工程公司安全員,已取得建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書(綜合類),證書編號:粵建安C3(2021)002XXXX,發(fā)證日期:2021年04月15日,證書有效期至:2024年4月14日,發(fā)證單位:廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。

  6.張某,男,河南省正陽縣人,身份證號:412829XXXXXXXXXXXX;深圳某工程公司事故項目帶班人員,持有(高、低)壓電工作業(yè)證,證號:T412829XXXXXXXXXXXX,由于受疫情影響,高壓電工作業(yè)證暫未復(fù)審。

  7.劉某燕,男,河南省正陽縣人,身份證號:412829XXXXXXXXXXXX;深圳某工程公司事故項目作業(yè)人員,持有高壓電工作業(yè)證,證號:T412829XXXXXXXXXXXX,由于受疫情影響,高壓電工作業(yè)證暫未復(fù)審。

  8.劉某輝,男,河南省正陽縣人,身份證號:412829XXXXXXXXXXXX;深圳某工程公司安全主管,持有電力工程管理專業(yè)中級職稱,證書編號:190300301XXXX,發(fā)證時間:2019年03月19日,發(fā)證單位:深圳市人力資源和社會保障局,已取得建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書(綜合類)證號:粵建安C(2016)001XXXX,發(fā)證日期:2016年10月17日,證書有效期至:2025年10月16日,發(fā)證單位:廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。

  (四)涉事配電房場地基本情況

  事故現(xiàn)場位于某中心某區(qū)負(fù)一樓配電房,建筑面積約130平方米。長約17米,寬約9米,平面呈L型;內(nèi)有某中心某區(qū)3#公變低壓柜、某中心某區(qū)4#公變低壓柜、某中心某區(qū)3#公變、某中心某區(qū)4#公變、某中心某區(qū)1#共用配電站各一組,絕緣墊卷起放在一邊方便施工,房間墻面張貼有管理制度,房間內(nèi)配備有滅火器、應(yīng)急燈等消防安全設(shè)施。

  (五)事故單位安全生產(chǎn)管理情況

  深圳某工程公司設(shè)立有安監(jiān)部,由劉某輝擔(dān)任主管,另有安全員一名,公司主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員均持證上崗,公司編制有《安全生產(chǎn)責(zé)任制》《崗位安全操作規(guī)程》《安全教育培訓(xùn)制度》《隱患排查治理制度》《危險作業(yè)管理制度》《應(yīng)急救援預(yù)案》等管理制度。事故作業(yè)班組中王某龍無低壓電工作業(yè)證,張某及劉某燕高壓電工作業(yè)證過復(fù)檢期。其安全管理存在以下問題:

  1. 未對全員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并如實記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的時間、內(nèi)容、及考核情況。

  2. 未嚴(yán)格審查特種作業(yè)人員持證情況,致使無證人員上崗作業(yè)。

  3. 作業(yè)前未按公司危險作業(yè)管理制度組織專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行針對性教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底。

  4. 未及時制止、糾正違章指揮、違反操作規(guī)程的作業(yè)行為。

  二、事故經(jīng)過及救援情況

  (一)事故經(jīng)過

  2022年11月18日上午9時許,深圳某工程公司施工班組負(fù)責(zé)人張某帶領(lǐng)員工王某、劉某燕、王某龍等到達(dá)某中心某區(qū)負(fù)一樓配電房進(jìn)行電纜施工。上午做了一些準(zhǔn)備工作,下午2時上班后開始電纜鋪設(shè)作業(yè);其中王某龍在配電柜后側(cè)牽引電纜,張某等另外三人在線槽送電纜,作業(yè)時配電柜內(nèi)未切斷電源。下午17時20分左右,王某龍頭部突然誤碰配電柜內(nèi)380V帶電母排,觸電跌倒。

  (二)事故的應(yīng)急救援

  班組負(fù)責(zé)人張某聽到作業(yè)現(xiàn)場有異響后,立即趕到配電柜后察看,發(fā)現(xiàn)王某龍倒在地上,張某立即切斷電源,將王某龍移至空曠處,王某龍頭部受傷流血,不時喊痛。張某立即將現(xiàn)場情況向公司負(fù)責(zé)人程某等人進(jìn)行匯報,并安排現(xiàn)場工人到物業(yè)公司借來一副擔(dān)架,在物業(yè)公司工作人員協(xié)助下將傷者抬到室外路口等待救援。東大智勇員工李某臻及時撥打120急救電話,后傷者在公司副總熊某蓉陪同下被救護(hù)車送至龍華區(qū)人民醫(yī)院治療,并于當(dāng)天轉(zhuǎn)院至深圳市第二人民醫(yī)院救治。

  (三)事故應(yīng)急處置的評估意見

  2022年11月18日18時許,龍華街道應(yīng)急指揮中心接到事故信息后,立即將事故信息轉(zhuǎn)送至龍華街道應(yīng)急辦。街道應(yīng)急辦、建設(shè)工程事務(wù)中心、社區(qū)工作站等部門陸續(xù)趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置,并及時將事故信息上報。本起事故應(yīng)急處置措施得當(dāng),政府相關(guān)部門在事故救援過程中均正常履職,符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

  (四)事故的善后處理情況

  傷者王某龍被送到深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院救治,經(jīng)初步診斷為頭面部電灼傷。王某龍于2022年11月18日當(dāng)天被轉(zhuǎn)院到深圳市第二人民醫(yī)院燒傷科,現(xiàn)正在重癥監(jiān)護(hù)室接受治療,傷情穩(wěn)定。

  三、事故原因及性質(zhì)

  (一)直接原因

  1. 涉電作業(yè)未采取相應(yīng)的安全防護(hù)措施。

  2. 進(jìn)行電纜鋪設(shè)作業(yè)的王某龍無證上崗,安全意識淡薄。

  (二)間接原因

  1. 深圳某工程公司未有效履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安排無電工特種作業(yè)證的人員違規(guī)涉電作業(yè),未組織全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并進(jìn)行考核,作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。

  2. 深圳某工程公司主要負(fù)責(zé)人程某未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

  3. 深圳某工程公司副總經(jīng)理熊某蓉作為管業(yè)務(wù)的分管負(fù)責(zé)人,安全生產(chǎn)責(zé)任意識淡薄,未有效履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制度,對主管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的電纜鋪設(shè)作業(yè)安全管理不到位。

  4. 深圳某工程公司安全主管劉某輝對施工作業(yè)方案及現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)督不到位,對特種作業(yè)人員持證情況失管、失察。

  5. 深圳某工程公司現(xiàn)場安全員王某監(jiān)管不力,未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員不正確佩戴安全帽的違規(guī)操作行為。

  (三)事故性質(zhì)

  調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故,事故等級為一般生產(chǎn)安全事故。

  四、責(zé)任劃分及處理建議

  依照相關(guān)法律法規(guī),對本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下:

  (一)事故責(zé)任單位

  1. 深圳某工程公司未有效履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安排無特種作業(yè)操作證(電工證)的人員違規(guī)進(jìn)行電工作業(yè),未組織全員教育培訓(xùn)并如實記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的時間、內(nèi)容、及考核情況,作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位,其行為分別違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條的相關(guān)規(guī)定。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十七條的規(guī)定進(jìn)行處理。

  (二)事故責(zé)任人員

  1. 深圳某工程公司主要負(fù)責(zé)人程某未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項的相關(guān)規(guī)定,應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)重要管理責(zé)任,建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第一款的規(guī)定進(jìn)行處理。

  2. 深圳某工程公司副總經(jīng)理熊某蓉作為管業(yè)務(wù)的分管負(fù)責(zé)人,安全生產(chǎn)責(zé)任意識淡薄,電纜鋪設(shè)作業(yè)安全管理措施缺失,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條的相關(guān)規(guī)定,應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任,建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定進(jìn)行處理。

  3. 深圳某工程公司安全主管劉某輝對施工作業(yè)方案及現(xiàn)場作業(yè)安全檢查和監(jiān)督不到位,對特種作業(yè)人員持證情況失管、失察,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項的相關(guān)規(guī)定,應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任,建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定進(jìn)行處理。

  4. 深圳某工程公司現(xiàn)場安全員王某監(jiān)管不力,未制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程的行為,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第六項的規(guī)定,應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任,建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定進(jìn)行處理。

   5. 深圳某工程公司工人王某龍安全意識淡薄,未取得電工特種作業(yè)人員證違規(guī)進(jìn)行電纜鋪設(shè)作業(yè),不正確佩戴勞保用品,對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定,鑒于其在事故中受重傷,建議免于對其進(jìn)行行政處罰。

  (三)政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任

  政府相關(guān)部門對事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,由監(jiān)察部門獨立開展調(diào)查。

  五、事故防范和整改措施

  (一)深圳某工程公司要深刻汲取本次事故教訓(xùn)。認(rèn)真分析事故原因,對員工進(jìn)行教育培訓(xùn),深化“三違”源頭治理;落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,強(qiáng)化各部門、各崗位責(zé)任落實;完善教育培訓(xùn)制度,加強(qiáng)特種作業(yè)人員管理;根據(jù)本公司實際情況制定具體、可行的安全操作規(guī)程,提高公司安全生產(chǎn)管理水平。

  (二)龍華供電局和深圳市鴻榮源(集團(tuán))控股有限公司要汲取本次事故教訓(xùn),充分明確各自對配電房的安全管理職責(zé),制定和完善相應(yīng)的規(guī)章制度,落實變配電設(shè)備設(shè)施巡視、管控責(zé)任;加強(qiáng)人防、技防管理;完善相關(guān)單位施工作業(yè)審查、審批、申報流程。

  (三)龍華街道辦事處相關(guān)部門要加強(qiáng)充電樁建設(shè)安全管理,理清各部門安全管理職責(zé),壓實行業(yè)監(jiān)管、綜合監(jiān)管和專業(yè)監(jiān)管安全管理職責(zé),進(jìn)一步明確街道辦事處、社區(qū)工作站和物業(yè)公司安全管理工作分工和管理程序,優(yōu)化安全監(jiān)管機(jī)制,暢通與上級監(jiān)管部門的溝通渠道。

龍華街道某中心某區(qū)“11·18”

觸電受傷事故調(diào)查組

2023年3月13日

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