2022年11月4日20時(shí)許,位于福城街道丹湖社區(qū)碧瀾路21號(hào)二樓南側(cè)數(shù)據(jù)機(jī)房發(fā)生一起物體打擊受傷事故,事故造成1人重傷,目前已產(chǎn)生直接經(jīng)濟(jì)損失17.5萬(wàn)元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《深圳市龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范(2022年修訂版)》(深龍華安辦〔2022〕32號(hào))的規(guī)定,龍華區(qū)人民政府成立了由福城街道辦事處牽頭,安委辦、應(yīng)急辦(安全生產(chǎn))、市場(chǎng)監(jiān)督管理局龍華監(jiān)管局福城所、黨建辦(總工會(huì))、福民派出所、丹湖社區(qū)工作站為成員單位的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)福城街道紀(jì)工委派員參加,開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí),針對(duì)事故原因及暴露出來(lái)的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。
調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢,現(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告公示如下:
一、基本情況
(一)涉事項(xiàng)目概況
為進(jìn)一步整合辦稅資源、提升辦稅服務(wù)質(zhì)效,在龍華稅務(wù)局統(tǒng)籌下,福城某稅務(wù)部門自2022年11月1日起搬遷至龍華區(qū)觀湖街道某某路某工業(yè)園某棟某單元,原址機(jī)房?jī)?nèi)的設(shè)備需要遷移至大浪某稅務(wù)部門替換舊設(shè)備,2022年9月,龍華稅務(wù)局(以下簡(jiǎn)稱“甲方”)提出大浪某稅務(wù)部門機(jī)房升級(jí)改造項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱“涉事項(xiàng)目”)需求,并按程序組織采購(gòu),項(xiàng)目?jī)?nèi)容為部分設(shè)備從福城某稅務(wù)部門機(jī)房搬遷到大浪某稅務(wù)部門機(jī)房使用,涉及微模塊(包括UPS及配電柜、空調(diào)、機(jī)柜、氣體消防系統(tǒng)、環(huán)境安防監(jiān)控系統(tǒng)等)的拆除、搬運(yùn)、安裝,材料的采購(gòu)、新舊設(shè)備切換、物理線路的路由清理和切換、信息化系統(tǒng)設(shè)備安裝調(diào)試、智能化系統(tǒng)設(shè)備安裝調(diào)試、系統(tǒng)聯(lián)試聯(lián)調(diào)和其他軟件恢復(fù)等工作。9月、10月期間,相關(guān)服務(wù)單位對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了調(diào)研、勘察和出具方案,后經(jīng)過(guò)資格審查、評(píng)審、局辦公會(huì)研究等采購(gòu)流程,11月3日確定項(xiàng)目服務(wù)單位為廣東某工程公司,雙方簽訂合同書,項(xiàng)目含稅總價(jià)96575.09元,合同工期30天。
9月份,廣東某工程公司總經(jīng)理潘某在組織對(duì)擬改造的機(jī)房及擬搬遷的機(jī)房進(jìn)行調(diào)研、勘察時(shí),聯(lián)絡(luò)深圳某科技公司的裘某旺(兩個(gè)公司之前有過(guò)類似項(xiàng)目的合作),讓其結(jié)合情況出具“機(jī)房系統(tǒng)搬遷改造建設(shè)方案”。潘某得知公司被確定為涉事項(xiàng)目的實(shí)施方后,于2022年11月3日與深圳某科技公司簽訂“龍華大浪稅務(wù)局機(jī)房整改設(shè)備搬遷合同”,在未經(jīng)甲方同意的情況下,將涉事項(xiàng)目中設(shè)備拆卸及搬運(yùn)、設(shè)備重新安裝及調(diào)試、機(jī)房綜合布線改造、機(jī)房配電系統(tǒng)改造(詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)合同附件一“某機(jī)房整改設(shè)備搬遷項(xiàng)目清單”,以下簡(jiǎn)稱“機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目”)交由深圳某科技公司實(shí)施,項(xiàng)目含稅總價(jià)40000.00元,工期為合同簽訂生效之日起10天,并告知裘某旺11月4日可進(jìn)場(chǎng)施工。
10月26日,裘某旺聯(lián)系之前有過(guò)合作的來(lái)某紅,告知其關(guān)于機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目的事宜,并口頭提出聘請(qǐng)來(lái)某紅實(shí)施七氟丙烷氣體滅火裝置拆卸和重新安裝調(diào)試的意向,施工完成后給予1000元報(bào)酬,來(lái)某紅聽(tīng)后當(dāng)即答應(yīng)。11月3日,裘某旺再次聯(lián)絡(luò)來(lái)某紅,通知其11月4日可以進(jìn)場(chǎng)施工,并把施工地址發(fā)給來(lái)某紅,約定當(dāng)日上午9:00左右到達(dá)施工地點(diǎn)。
(二)事故有關(guān)單位概況
“涉事項(xiàng)目”的承攬單位和“機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目”的發(fā)起單位:廣東某工程公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9144030073206XXXXX,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司,法定代表人:龔某芳,成立日期:2001年09月14日,住所:深圳市龍華區(qū)某某街道某某社區(qū)某某路某中心某座。經(jīng)營(yíng)范圍:電子與智能化工程專業(yè)承包、安全技術(shù)防范系統(tǒng)設(shè)計(jì)、施工及維修;裝飾裝修工程及機(jī)電安裝工程等。資質(zhì)類別及等級(jí)為電子與智能化工程專業(yè)承包一級(jí)資質(zhì),證書編號(hào):D24456XXXX,發(fā)證日期:2022年08月17日,有效期至2026年12月13日。
“機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目”的承攬單位:深圳某科技公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9144030007114XXXXX,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司,法定代表人:王某,成立日期:2013年06月08日,住所:深圳市龍華區(qū)某某街道某某社區(qū)某某路某某大廈。經(jīng)營(yíng)范圍:計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成;數(shù)據(jù)機(jī)房建設(shè)工程的施工;安全防范工程的設(shè)計(jì)及施工、技術(shù)咨詢;電子產(chǎn)品的研發(fā)及銷售等。
(三)事故相關(guān)人員情況
1.王某,男,廣東深圳人,身份證號(hào)碼:511130XXXXXXXXXXXX,是深圳某科技公司的法定代表人,參與了本次機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目的部分聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)工作,事發(fā)時(shí)王某在一樓大廳,事發(fā)后參與了事故救援。
2.裘某旺,男,浙江嵊州人,身份證號(hào)碼:330623XXXXXXXXXXXX,是深圳某科技公司商務(wù)部主管,本次機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目的項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織、協(xié)調(diào)和安全管理,事發(fā)時(shí)裘某旺在機(jī)房?jī)?nèi)作業(yè),事發(fā)后參與了事故救援。
3.相某兵(傷者),男,江蘇東海縣人,身份證號(hào)碼:320722XXXXXXXXXXXX,是深圳某科技公司工程部工程師,負(fù)責(zé)機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目的實(shí)施,事發(fā)當(dāng)天在機(jī)房?jī)?nèi)實(shí)施拆卸和搬運(yùn)作業(yè),在轉(zhuǎn)移七氟丙烷氣瓶時(shí)被突然噴放的氣瓶打擊受傷。
4.來(lái)某紅,男,湖北麻城人,身份證號(hào)碼:422101XXXXXXXXXXXX,工作單位深圳市鴻安機(jī)電工程有限公司,是裘某旺口頭聘請(qǐng)前來(lái)實(shí)施機(jī)房柜式七氟丙烷氣體滅火裝置氣瓶拆卸、安裝、調(diào)試工作的臨時(shí)工,事發(fā)前來(lái)某紅拆卸七氟丙烷氣瓶信號(hào)線、連接容器閥的高壓軟管等,拆卸后將氣瓶移出儲(chǔ)瓶柜,并擺放在儲(chǔ)瓶柜旁邊,事發(fā)后參與了事故救援。
5.黃某清,男,四川眉山人,身份證號(hào)碼:511128XXXXXXXXXXXX,無(wú)固定工作單位,是裘某旺口頭聘請(qǐng)前來(lái)實(shí)施機(jī)房設(shè)備的拆卸和搬運(yùn)工作的臨時(shí)工,事發(fā)時(shí)協(xié)助傷者相某兵轉(zhuǎn)移七氟丙烷氣瓶,事發(fā)后參與了事故救援。
6.潘某,男,湖南常德人,身份證號(hào)碼:430721XXXXXXXXXXXX,是廣東某工程公司的總經(jīng)理,是涉事項(xiàng)目和機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目的業(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò)人。
7.朱某恩,男,河南內(nèi)鄉(xiāng)人,身份證號(hào)碼:411302XXXXXXXXXXXX,是廣東某工程公司工程技術(shù)部主管,受總經(jīng)理潘某口頭委托,為涉事項(xiàng)目的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,事發(fā)前不在事故現(xiàn)場(chǎng),事發(fā)后到事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展善后處置工作。
(四)事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
事故現(xiàn)場(chǎng)位于福城街道丹湖社區(qū)碧瀾路21號(hào)二樓南側(cè)數(shù)據(jù)機(jī)房(以下簡(jiǎn)稱“機(jī)房”)。該機(jī)房長(zhǎng)邊呈南北走向,四面墻采用巖棉夾芯板裝潢,頂部安裝有鋁扣板吊頂,地面采用防靜電地板鋪設(shè),出入口設(shè)置在機(jī)房西北側(cè),設(shè)有兩級(jí)臺(tái)階進(jìn)出;經(jīng)勘驗(yàn)人員測(cè)量,機(jī)房長(zhǎng)約5.59米,寬約2.56米,高約2.86米,吊頂高度約2.28米;機(jī)房?jī)?nèi)原安裝有微模塊組件、機(jī)柜、UPS、空調(diào)等設(shè)施,設(shè)置有一套柜式七氟丙烷氣體滅火裝置。事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施、柜式七氟丙烷氣體滅火裝置及涉事氣瓶、氣瓶閥等現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況詳見(jiàn)“勘驗(yàn)筆錄”“勘查照片”和《廣東省質(zhì)量監(jiān)督機(jī)械檢驗(yàn)站勘查鑒定報(bào)告》(報(bào)告編號(hào)JDA2022XXXX)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
11月4日10:00左右,裘某旺組織相某兵、黃某清等人到達(dá)福城街道丹湖社區(qū)碧瀾路21號(hào)二樓南側(cè)數(shù)據(jù)機(jī)房,以廣東某工程公司的名義實(shí)施機(jī)房設(shè)備拆卸和搬運(yùn)作業(yè),龍華區(qū)稅務(wù)局征收管理科派員到場(chǎng)協(xié)調(diào)和檢查工作。10:30左右,來(lái)某紅到達(dá)福城街道丹湖社區(qū)碧瀾路21號(hào),裘某旺帶其到二樓南側(cè)數(shù)據(jù)機(jī)房,來(lái)某紅先是查看了七氟丙烷氣體滅火裝置的情況,并按以下步驟開(kāi)始拆卸七氟丙烷氣體滅火裝置:先將七氟丙烷氣體滅火裝置的市電和備電切斷,拆卸七氟丙烷氣瓶壓力開(kāi)關(guān)線和電磁閥控制線,靜置放電,檢查氣瓶電磁閥保險(xiǎn)銷是否完好,接著用工具把連接容器閥的高壓軟管拆卸,把氣瓶封蓋擰上,把氣瓶綁帶拆卸下來(lái),將氣瓶移出儲(chǔ)瓶柜,并擺放在儲(chǔ)瓶柜旁邊(上述拆卸步驟為來(lái)某紅本人陳述,另外來(lái)某紅陳述,其未拆卸與容器閥連接的電磁閥)。11:00左右,裘某旺告知來(lái)某紅,該氣瓶壓力不足,不用搬了,就放在原地,先去做其他工作,來(lái)某紅看了一下氣瓶壓力表,確認(rèn)指針指向紅色區(qū)域,便去幫忙拆卸網(wǎng)絡(luò)機(jī)柜、空調(diào)掛機(jī)等工作。20:00左右,相某兵采用徒手傾斜滾動(dòng)的方式將涉事氣瓶轉(zhuǎn)移至機(jī)房出口處,因?yàn)樵撎幱信_(tái)階,便叫正在旁邊房間整理線材的黃某清過(guò)來(lái)幫忙把氣瓶搬到一樓,黃某清聽(tīng)到后過(guò)來(lái)幫忙扶著氣瓶的下部邊沿,當(dāng)氣瓶落在第一級(jí)臺(tái)階時(shí)突然噴放,氣瓶擊中相某兵,造成相某兵受傷,此時(shí)正在機(jī)房?jī)?nèi)作業(yè)的裘某旺被沖到墻邊,受輕微擦傷。
(二)事故應(yīng)急救援
事發(fā)時(shí),黃某清聽(tīng)到“砰”的一聲巨響便立刻跑開(kāi)躲閃,事故發(fā)生后,裘某旺從機(jī)房?jī)?nèi)走出來(lái),但不見(jiàn)相某兵。在一樓大廳的王某和來(lái)某紅等人聽(tīng)到響聲后立刻跑到二樓查看情況,王某帶裘某旺、黃某清等人進(jìn)機(jī)房找相某兵,發(fā)現(xiàn)相某兵蜷縮在機(jī)房地面,頭部和手在機(jī)柜安裝支架內(nèi),腿部在防靜電地面上,地面上有血跡,喊名字沒(méi)有回應(yīng)。大家將相某兵抬至機(jī)房入口處地面平躺,相某兵的右前額腫脹,左后腦有破皮和出血,右手臂有明顯彎曲骨折,王某叫黃某清打120急救電話。大約過(guò)了五分鐘,相某兵出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象,現(xiàn)場(chǎng)人員把相某兵方頭往一邊側(cè)避免窒息,并幫忙清理嘔吐物。大約過(guò)了15分鐘醫(yī)院救護(hù)車到達(dá),現(xiàn)場(chǎng)人員配合醫(yī)護(hù)人員一起把相某兵抬上救護(hù)車后送往龍華區(qū)中心醫(yī)院救治,王某陪同前往。約5分鐘后到達(dá)醫(yī)院搶救室,醫(yī)生對(duì)相某兵進(jìn)行搶救和檢查,初步診斷為開(kāi)放性顱腦損傷。22:20醫(yī)院下達(dá)病重通知書,11月5日凌晨3:00左右完成手術(shù),并轉(zhuǎn)移至ICU病房。
(三)事故應(yīng)急處置的評(píng)估意見(jiàn)
龍華區(qū)應(yīng)急管理局、福城街道辦接到事故信息后,立即組織相關(guān)人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置,并及時(shí)將該起事故信息上報(bào)。本起事故應(yīng)急救援及時(shí),應(yīng)急處置措施得當(dāng),政府相關(guān)部門在事故救援過(guò)程中均正常履職,救援過(guò)程中未發(fā)生次生事故,符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)事故造成的人員傷亡情況
事故造成1人受傷,經(jīng)龍華區(qū)中心醫(yī)院診斷為:彌漫性腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨凹陷性粉碎性骨折、腦疝形成、頭皮撕脫傷、右側(cè)前臂骨折、右手中指骨折。
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441-1986)和《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T15499-1995)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),傷者相某兵傷情診斷核定損失工作日超過(guò)105個(gè)工作日,屬于重傷。
(二)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失情況
根據(jù)深圳某科技公司提供的書面“事故損失報(bào)告”估算,事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約17.5萬(wàn)元。目前事故賠償還在協(xié)商過(guò)程中,具體賠償金額未定。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
經(jīng)勘查鑒定,本起事故的直接原因?yàn)椋合嗄潮谵D(zhuǎn)移氣瓶時(shí),氣瓶落在機(jī)房門口第一級(jí)臺(tái)階面,所產(chǎn)生的向下沖擊力帶動(dòng)電磁閥內(nèi)的刺針伸出并刺穿金屬密封膜片,導(dǎo)致容器閥開(kāi)啟,帶壓的七氟丙烷迅速汽化并從氣瓶滅火劑出口處噴放,噴放過(guò)程形成的高速氣流產(chǎn)生強(qiáng)大反沖力,使氣瓶飛起并擊中相某兵,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.來(lái)某紅缺乏七氟丙烷氣體滅火裝置安全拆卸的操作技術(shù)知識(shí),違反操作規(guī)程。其在拆卸氣瓶時(shí)沒(méi)有按安裝的反過(guò)程操作,即應(yīng)先旋下容器閥上部的電磁閥;小范圍內(nèi)移動(dòng)氣瓶也沒(méi)有遵照運(yùn)輸操作規(guī)程及《氣體滅火系統(tǒng)滅火劑充裝規(guī)定》(XF1203-2014)第9條的規(guī)定,即應(yīng)在拆除與容器閥連接的高壓軟管后
(在搬運(yùn)氣瓶前)在滅火劑出口處旋緊安全帽。在收到不搬運(yùn)氣瓶的臨時(shí)通知后,沒(méi)有用瓶箍固定氣瓶或采取其他可靠措施。氣瓶被拆卸和移出儲(chǔ)瓶柜后一直處于不安全狀態(tài)。
2.深圳某科技公司對(duì)氣瓶拆卸和搬運(yùn)工作組織不合理。裘某旺雖然聘請(qǐng)了專人(來(lái)某紅)前來(lái)實(shí)施氣瓶拆卸和搬運(yùn)工作,但基于信任和以往合作關(guān)系未對(duì)來(lái)某紅是否能勝任該工作進(jìn)行審查;在臨時(shí)決定不搬運(yùn)氣瓶后,安排來(lái)某紅實(shí)施其他工作,忽略了氣瓶的不安全狀態(tài);而在事發(fā)前決定繼續(xù)搬運(yùn)氣瓶時(shí),不是安排來(lái)某紅實(shí)施,且來(lái)某紅不在現(xiàn)場(chǎng),而是由相某兵以及應(yīng)相某兵請(qǐng)求加入?yún)f(xié)助的黃某清一起實(shí)施氣瓶搬運(yùn)。
3.深圳某科技公司組織實(shí)施機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目,未對(duì)來(lái)某紅、相某兵、黃某清進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),僅進(jìn)行了“要注意安全”之類比較空泛的口頭提醒;來(lái)某紅在實(shí)施氣瓶拆卸前未查閱《柜式七氟丙烷滅火裝置貯存裝置運(yùn)輸、安裝、維護(hù)保養(yǎng)操作規(guī)程》,甚至不清楚現(xiàn)場(chǎng)粘貼有操作規(guī)程,其對(duì)氣瓶拆卸、搬運(yùn)操作規(guī)程不熟悉,不清楚拆卸氣瓶或小范圍內(nèi)移動(dòng)氣瓶應(yīng)先旋下容器閥上部的電磁閥的操作步驟和要求;事發(fā)前實(shí)施氣瓶搬運(yùn)的相某兵和黃某清對(duì)工作崗位存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足,不掌握氣瓶搬運(yùn)的安全操作技能,在貿(mào)然實(shí)施氣瓶搬運(yùn)過(guò)程中發(fā)生事故。
4.深圳某科技公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未采取技術(shù)、管理措施,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣瓶拆卸后沒(méi)有旋下容器閥上部的電磁閥和拆除與容器閥連接的高壓軟管后沒(méi)有在滅火劑出口處旋緊安全帽的事故隱患。氣瓶在事故當(dāng)天上午被拆卸和移出儲(chǔ)瓶柜后直至事故發(fā)生,上述事故隱患一直未被發(fā)現(xiàn)和消除。
5.廣東某工程公司將機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目交由深圳某科技公司實(shí)施,未在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),也未與深圳某科技公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議;未對(duì)深圳某科技公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理;未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查。
(三)事故性質(zhì)
調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
依照相關(guān)法律法規(guī),對(duì)本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見(jiàn)如下:
(一)事故責(zé)任單位
鑒于本起事故是一起30日內(nèi)僅1人受傷的事故,參照原廣東省安全監(jiān)管局《關(guān)于1至2人重傷事故有關(guān)法律適用問(wèn)題的復(fù)函》(粵安監(jiān)函〔2015〕3XX號(hào)):“對(duì)于造成1至2人重傷或者300萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故的,一般不對(duì)事故發(fā)生單位給予罰款處罰”,建議不對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)責(zé)任單位就事故責(zé)任進(jìn)行行政罰款處罰,但應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在事故中存在其他違法行為的,應(yīng)受到相應(yīng)的行政處罰。
1.深圳某科技公司作為“機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目”的承攬單位,其項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人裘某旺口頭聘請(qǐng)前來(lái)實(shí)施機(jī)房柜式七氟丙烷氣體滅火裝置氣瓶拆卸、安裝、調(diào)試工作的來(lái)某紅在拆卸氣瓶時(shí),沒(méi)有按安裝的反過(guò)程操作,小范圍內(nèi)移動(dòng)氣瓶時(shí)也沒(méi)有遵照運(yùn)輸操作規(guī)程,違反了《柜式七氟丙烷滅火裝置貯存裝置運(yùn)輸、安裝、維護(hù)保養(yǎng)操作規(guī)程》第一條和第二條的規(guī)定,屬“違反安全操作規(guī)程作業(yè)”的情形,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。
2.深圳某科技公司組織實(shí)施機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目,未對(duì)來(lái)某紅、相某兵、黃某清進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未采取技術(shù)、管理措施,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣瓶拆卸后沒(méi)有旋下容器閥上部的電磁閥以及拆除與容器閥連接的高壓軟管后沒(méi)有在滅火劑出口處旋緊安全帽的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款和第四十一條第二款的規(guī)定。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十七條第(三)項(xiàng)和第一百零一條第(五)項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。
3.廣東某工程公司將機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目交由深圳某科技公司實(shí)施,未在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),也未與深圳某科技公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議;未對(duì)深圳某科技公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理;未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。
(二)事故責(zé)任人員
1.相某兵作為“機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目”的實(shí)施人員,對(duì)工作崗位存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足,不掌握氣瓶搬運(yùn)的安全操作技能,在貿(mào)然實(shí)施氣瓶搬運(yùn)過(guò)程中發(fā)生事故,應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)在此次事故中受重傷,仍需繼續(xù)接受治療,建議免于追究責(zé)任。
2.來(lái)某紅在拆卸氣瓶時(shí)沒(méi)有按安裝的反過(guò)程操作,即應(yīng)先旋下容器閥上部的電磁閥;小范圍內(nèi)移動(dòng)氣瓶時(shí)也沒(méi)有遵照運(yùn)輸操作規(guī)程及《氣體滅火系統(tǒng)滅火劑充裝規(guī)定》(XF 1203-2014)第9條的規(guī)定,即應(yīng)在拆除與容器閥連接的高壓軟管后(在搬運(yùn)氣瓶前)在滅火劑出口處旋緊安全帽。在收到不搬運(yùn)氣瓶的臨時(shí)通知后,沒(méi)有用瓶箍固定氣瓶或采取其他可靠措施。致使氣瓶被拆卸和移出儲(chǔ)瓶柜后一直處于不安全狀態(tài)。其行為屬“違反操作規(guī)程作業(yè)”的情形,應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)間接責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。
3.裘某旺作為“機(jī)房設(shè)備拆卸、搬運(yùn)及安裝項(xiàng)目”的項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人,對(duì)氣瓶拆卸和搬運(yùn)工作組織不合理,其口頭聘請(qǐng)來(lái)某紅前來(lái)實(shí)施機(jī)房柜式七氟丙烷氣體滅火裝置氣瓶拆卸、安裝、調(diào)試工作,來(lái)某紅違反操作規(guī)程作業(yè),裘某旺應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)深圳某科技公司要深刻汲取本次事故教訓(xùn),一要針對(duì)本次事故開(kāi)展相關(guān)警示教育;二要加強(qiáng)項(xiàng)目組織和管理,結(jié)合項(xiàng)目?jī)?nèi)容特性,制定相應(yīng)的施工計(jì)劃,按“專業(yè)人做專業(yè)事”的原則合理安排實(shí)施人員,避免作業(yè)的隨意性;三要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),尤其專業(yè)性較強(qiáng)、安全要求較高的工種,確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè);四要建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程的安全檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違反操作規(guī)程作業(yè)的行為,采取有效措施消除事故隱患,避免類似事故的再次發(fā)生。
(二)廣東某工程公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn),一要針對(duì)本次事故開(kāi)展相關(guān)警示教育;二要嚴(yán)格履行項(xiàng)目合同書約定條款,將自己承攬的部分項(xiàng)目交由第三人完成應(yīng)當(dāng)經(jīng)甲方同意;三要在承包合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),或者與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議;四要加強(qiáng)對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促承包單位整改。
(三)龍華區(qū)稅務(wù)局要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),一要認(rèn)真分析查找事故暴露出的問(wèn)題,組織開(kāi)展事故警示教育和本領(lǐng)域的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)培訓(xùn);二要加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目承攬單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,監(jiān)督其合同義務(wù)的履行;三要加強(qiáng)本領(lǐng)域類似項(xiàng)目的安全巡查,檢查發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中存在的隱患問(wèn)題,及時(shí)督促相關(guān)單位落實(shí)整改。
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受傷事故調(diào)查組
2023年3月13日