2022年11月18日16時21分許，觀湖街道觀城社區平安路某工程項目工地大門外（工地紅線外）發生1起物體打擊事故，造成1名路人死亡，直接經濟損失約310萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《深圳市龍華區生產安全事故調查處理工作規范（2022年修訂版）》（深龍華安辦〔2022〕32號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，從市住房和建設局、區應急管理局、群團工作部（工會）、龍華公安分局、觀湖街道辦事處等部門抽調人員組成的事故調查組，并邀請區紀委監委、區人民檢察院派人參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
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事發場所位于觀湖街道觀城社區有軌電車石角頭站東北側平安路某工程項目工地（簡稱“涉事工地”）大門外（工地紅線外），事發前進行的是使用一臺叉車（“杭叉”內燃平衡重式叉車，型號CPC35-AG67，額定起重量3500kg，簡稱“涉事叉車”）從一臺貨車上卸載木質模板的卸貨作業，涉事貨車由一臺車牌號為“桂R·0XXX7”的重型半掛牽引車及車牌號為“桂R·1XXX掛”的重型平板半掛車組成。
事發時一名路人步行進入涉事貨車與工地大門之間的區域，涉事貨車上2垛木質模板向工地大門側倒塌砸中該路人并將其埋壓，該路人被救出送醫后經搶救無效死亡。
（二）事故發生單位基本情況
1.涉事木模板供應商：深圳福田某建材公司，統一社會信用代碼：91440300MA5GEXXXXX；類型：有限責任公司，成立日期：2020年10月16日，法定代表人：林某，住所：深圳市福田區某某街道某某社區某某路某某號某棟。
2.涉事叉車所有單位：深圳龍崗某建材公司，統一社會信用代碼：91440300MA5F0XXXXX；法定代表人：陶某云；類型：有限責任公司；成立日期：2018年1月19日；住所：深圳市龍崗區某某街道某某園某棟，深圳龍崗某建材公司是涉事工地的辦公區垃圾外運單位。
3.涉事工地施工總承包單位：某建筑工程公司，統一社會信用代碼：9111000010434XXXXX；類型：有限責任公司（法人獨資）；成立日期：1988年6月10日；法定代表人：孫某；住所：北京市北京經濟技術開發區某某街某號樓；持有建筑工程施工總承包特級等資質證書以及安全生產許可證。
?。ㄈ┦鹿氏嚓P人員基本情況
1.何某英，本次事故的死者，女，廣東深圳人，身份證號碼：440301XXXXXXXXXXXX，根據死亡證明（推斷）書（D4420221XXXXX），其死亡原因為“多內臟創傷致死”，經鑒定，死亡原因“符合生前遭受一定重量、一定質量、一定規格的鈍性物體砸壓致多臟器破裂、失血性休克死亡”。
2.陶某和，男，江西高安人，身份證號碼：362222XXXXXXXXXXXX，叉車司機，未取得叉車特種作業操作證。
3.陶某云，男，湖南湘潭人，身份證號碼：362204XXXXXXXXXXXX，深圳龍崗某建材公司法定代表人、主要負責人。
4.張某齊，男，陜西咸陽人，身份證號碼：640431XXXXXXXXXXXX，某建筑工程公司涉事項目生產經理。
5.賀某路，男，湖南耒陽人，身份證號碼：430481XXXXXXXXXXXX，某建筑工程公司涉事項目材料員，涉事貨物卸貨對接人。
6.林某，男，福建福清人，身份證號碼：362204XXXXXXXXXXXX，深圳福田某建材公司法定代表人、主要負責人。
?。ㄋ模┱嚓P部門的履職情況
深圳市建筑工程質量安全監督總站于2022年6月29日開始介入涉事工地監督，至11月18日，共簽發10份責令整改通知書，2份停工整改通知書，6份省動態扣分。
二、事故經過及救援情況
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2022年3月17日，某建筑工程公司與深圳福田某建材公司簽訂模板采購合同，約定由深圳福田某建材公司為涉事工地供應木模板并組織卸貨。
11月16日，某建筑工程公司向深圳福田某建材公司訂購一批木模板（數量2500張，尺寸為1830*915*15mm），深圳福田某建材公司接受訂單之后向其合作公司江門市蓬江區某貿易公司調撥了一批木模板運往涉事工地。為節省運費，深圳福田某建材公司調撥的木模板數量為3570張（85張堆疊打包為一垛，共計42垛，除涉事工地所需的2500張之外，其余計劃供應其他工地）。
11月18日上午該批木模板由涉事貨車運送至涉事工地，因涉事貨車無法從涉事工地后門爬坡進入工地內卸貨，貨車司機將此情況向涉事項目部材料員賀某路反映，項目部生產經理張某齊了解情況后，安排涉事貨車停放于涉事工地大門外、平安路東北側路面與路肩交界處，即工地大門口進行卸貨。
深圳福田某建材公司委托涉事工地材料員賀某路找一臺叉車幫忙卸貨，賀某路聯系涉事工地的辦公區垃圾外運單位深圳龍崗某建材公司負責人陶某云派叉車卸貨，陶某云遂派一名叉車司機陶某和駕駛涉事叉車配合卸貨。
賀某路安排陶某和于18日14時許開始用叉車卸貨，并指揮陶某和將卸下的貨物運送到工地內指定位置。16時21分許，陶某和在搬運第19垛模板時，2垛模板倒塌，此時何某英從東南至西北沿平安路北側人行道步行進入涉事貨車與涉事工地大門之間的人行道，倒塌的模板砸中何某英并將其壓埋。事發時，靠車頭位置的一名涉事工地的保安人員意圖阻止何某英進入事發區域但未能成功。
?。ǘ┦鹿实膽本仍闆r及應急處置的評估意見
事故發生之后，事發位置旁邊的涉事工地工作人員立即上前施救，搬開模板將何某英救出，工地管理人員派車將其送往醫院救治，何某英經搶救無效死亡。
龍華區應急管理局、觀湖街道辦事處、松元派出所、觀城社區工作站等部門接報事故信息后均趕到事故現場進行應急處置，并及時將該起事故信息上報。本起事故應急救援及時，應急處置措施得當，政府相關部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
（三）事故的善后處理情況
事故發生后，深圳福田某建材公司與死者何某英的家屬就事故賠償進行協商并達成了賠償協議，由深圳福田某建材公司向何某英家屬賠償人民幣310萬元，目前已賠付到位。
三、事故原因及性質
（一）事故原因分析
事故發生之后，事故調查組經現場勘驗、詢問事故相關人員及調取有關單位（或個人）過往安全管理記錄，綜合分析本次事故原因，具體情況如下：
1.經現場勘查，確認涉事車輛裝載了3570張模板，分42垛模板以7列、3行、2層堆放在涉事貨車上，1垛模板重量為1334.5kg，事發時已拆除各垛的固定裝置，已由叉車將其中的18垛卸下并運至涉事工地內。
2.經現場勘查，涉事叉車的叉車臂長度為1207mm，大于一垛模板的寬度915mm。
3.監控顯示，涉事叉車行駛至涉事車輛西南側（路面一側）準備搬運第19垛模板時，平安路北行駛來數臺大貨車、泥頭車等過路車，涉事叉車將叉車臂伸入該垛下方，并靠近貨車。事發前叉車臂對第19垛模板有舉升動作，同時與該垛模板相鄰的2垛模板發生傾斜、側翻并倒向涉事車輛西北側（即工地大門方向），砸中并壓埋路過涉事車輛與涉事工地大門之間的路人何某英。
經綜合分析，本次事故原因如下：
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1.陶某和未持叉車特種操作證駕駛叉車從事卸貨作業。
2.陶某和操作涉事叉車，將叉車臂伸進待搬運模板下方時叉車臂超過1垛模板的寬度，叉車臂有舉升動作時撬動與待搬運模板相鄰（東北側）的2垛模板致其側翻倒塌。
3.何某英步行進入涉事貨車與涉事工地大門之間的區域，被涉事貨車上倒塌的模板砸壓受傷后經搶救無效死亡。
（三）間接原因
1.深圳福田某建材公司未安排人員對卸貨作業進行管理，未在卸貨區域采取有效的交通疏導措施，未核查叉車司機的持證情況。
2.深圳龍崗某建材公司未聘用持證的叉車操作人員駕駛涉事叉車進行卸貨作業。
3.某建筑工程公司在涉事車輛停放在工地大門外并影響市政道路正常通行情況下進行卸貨時，未督促深圳福田某建材公司安排人員做好交通疏導，未發現涉事卸貨作業現場的安全隱患并及時督促深圳福田某建材公司整改。
4.深圳福田某建材公司主要負責人林某未落實企業主要負責人職責，未安排人員到涉事工地負責模板卸貨作業，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除卸貨過程中的生產安全事故隱患。
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調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
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1.深圳福田某建材公司未核查叉車司機的持證情況；未及時發現并消除卸貨作業無人管理，未采取有效交通疏導措施的安全隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款、第四十一條第二款的規定，應對事故的發生負主要責任。建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，對其進行處罰。
2.深圳龍崗某建材公司未聘用持證的叉車操作人員進行卸貨作業，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款的規定，應對事故的發生負管理責任。建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十七條第（七）項的規定，對深圳龍崗某建材公司及其主要負責人陶某云進行處罰。
3.某建筑工程公司未根據涉事卸貨作業的實際情況，督促深圳福田某建材公司做好安全防護措施，未發現卸貨作業現場的安全隱患并及時督促整改，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款的規定，應對事故的發生負管理責任。建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款的規定，對某建筑工程公司及涉事項目生產經理張某齊、資料員賀某路進行處罰。
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1.深圳福田某建材公司主要負責人林某未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除卸貨過程中的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，應對事故的發生負管理責任。建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定對其進行處罰。
2.卸貨叉車駕駛員陶某和未取得叉車特種作業操作證駕駛叉車進行卸貨作業，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款的規定，應對事故的發生負直接責任。其行為涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定的重大責任事故罪，建議由龍華公安機關依法追究其刑事責任。
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政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任，由區監察部門獨立開展調查。
五、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┥钲诟Ｌ锬辰ú墓緫羁碳橙”敬问鹿式逃?。一要認真分析事故原因，認真總結卸貨作業的常見安全事故隱患，開展事故相關警示教育，避免類似事故再次發生；二要建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，認真落實卸貨作業管理責任；三要建立健全安全培訓制度并落實對從業人員（包括臨時聘用人員）的安全教育；四要制定租賃設備、臨時聘用人員的審查制度并認真落實。
?。ǘ┥钲邶垗從辰ú墓疽羁碳橙”敬问鹿式逃?。一要認真分析事故原因，總結事故教訓，開展事故警示教育；二要聘用持證的特種作業人員駕駛叉車，并按規定辦理叉車的特種設備使用登記證；三要建立健全安全培訓制度，認真落實對從業人員（包括臨時聘用人員）的安全教育。
（三）某建筑工程公司要深刻汲取本次事故教訓。一要認真分析事故原因，總結事故教訓，開展事故警示教育；二要嚴格審核外包單位及其作業人員的資質，完善外包單位作業規范和設備、人員的安全管理要求；三要加強對外包單位作業的統一協調管理，加強安全檢查，及時發現存在的事故隱患并予以整改。
（四）深圳市建筑工程質量安全監督總站要深刻汲取本次事故教訓。一要認真分析事故原因，總結事故教訓，在龍華區范圍內開展在監工地的事故警示教育，防止類似事故再次發生；二要督促各在監工地制定并落實裝卸貨作業的安全管理制度，進一步明確總包單位與各承包商、分包商的安全管理責任。
觀湖街道平安路“11·18”物體打擊
死亡事故調查組
2023年2月27日
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