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　　2022年10月8日8時10分許，龍華區(qū)大浪街道龍勝舊村片區(qū)某項(xiàng)目01地塊工程發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《深圳市龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（深龍華安辦〔2022〕32號）的規(guī)定，龍華區(qū)人民政府成立了由區(qū)安委辦牽頭，從區(qū)住房和建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)群團(tuán)工作部（工會）、龍華公安分局、大浪街道辦事處等部門抽調(diào)人員組成事故調(diào)查組，并邀請區(qū)監(jiān)委、區(qū)人民檢察院派人參加，事故調(diào)查組聘請了3位專家組成專家鑒定組協(xié)助開展事故調(diào)查處理工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出了防范措施建議。

　　調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，現(xiàn)將事故調(diào)查報告公示如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故工程概況

　　工程名稱為龍勝舊村片區(qū)某項(xiàng)目01地塊工程（以下簡稱“涉事工程”）。工程地點(diǎn)位于春華路以東，工業(yè)路以南。工程范圍包括1層塔樓裙房和1層架空層、4棟50層塔樓、4層地下室的基坑支護(hù)、土方及樁基工程、主體結(jié)構(gòu)、建筑裝飾、外墻裝飾工程、人防工程、消防工程、燃?xì)夤こ?、停車場管理系統(tǒng)及康樂設(shè)施等。施工合同金額約8.15億元。

　　事故發(fā)生時，4棟塔樓正在進(jìn)行主體施工，事發(fā)區(qū)域?yàn)槿箻堑叵率遥搮^(qū)域正在進(jìn)行抗浮錨桿施工。

　　（二）事發(fā)工程相關(guān)單位基本情況

　　1.發(fā)包單位：深圳某房地產(chǎn)開發(fā)公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9144030057766XXXXX；類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；法定代表人：區(qū)某明；成立日期：2011年6月14日；住所：深圳市龍華區(qū)某某街道某某社區(qū)某某村某區(qū)某某號。房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書編號：深房開字（2020）XXXX號。

　　2.總包單位：中國某建筑公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9111000010110XXXXX；類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；法定代表人：吳某國；成立日期：1953年3月1日；營業(yè)期限：至2047年7月29日；住所：北京市豐臺區(qū)某某路某某號。安全生產(chǎn)許可證編號：（京）JZ安許證字[2022]10XXXX，有效期：至2025年10月7日；建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D11102XXXX，有效期至：2022年12月31日，資質(zhì)等級：建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包特級，可承接建筑、公路、鐵路、市政公用、港口與航道、水利水電各類別工程的施工總承包、工程總承包和項(xiàng)目管理業(yè)務(wù)。

　　3.監(jiān)理單位：深圳某工程公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9144030019219XXXXX；類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；法定代表人：顏某城；成立日期：1985年5月3日；住所：深圳市福田區(qū)某某街道某某廣場某棟。工程監(jiān)理資質(zhì)證書編號：E24400XXXX，資質(zhì)等級：市政公用工程監(jiān)理乙級、房屋建筑工程監(jiān)理甲級。

　　4.勞務(wù)單位：湖南某工程公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91430104MA4QDXXXXX；類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；法定代表人：劉某輝；成立日期：2019年4月16日；營業(yè)期限：至2069年4月15日；住所：湖南省長沙市岳麓區(qū)某某街道某某路某某號某某小區(qū)某棟某房。安全生產(chǎn)許可證編號：（湘）JZ安許證字[2020]00XXXX，有效期：至2023年8月7日；建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D34313XXXX，資質(zhì)等級：地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)人員基本情況

　　1.首某，死者，男，廣西富川人，身份證號碼：452428XXXXXXXXXXXX，錨桿鉆機(jī)操作手?！毒用袼劳鲠t(yī)學(xué)證明（推斷）書》（編號D4420221XXXXX）證明首某死亡原因?yàn)樾呐K破裂死亡。司法鑒定結(jié)果顯示：首某符合因左胸前區(qū)遭受頓性暴力作用造成心包膜和心臟破裂，繼而引起胸腔大量積血和肺不張，導(dǎo)致急性心、肺功能障礙死亡。

　　2.劉某輝，男，湖南綏寧人，身份證號碼：430527XXXXXXXXXXXX，湖南某工程公司法定代表人。

　　3.劉某軍，男，安徽宿松人，身份證號碼：340826XXXXXXXXXXXX，湖南某工程公司駐涉事工程負(fù)責(zé)人。

　　4.鄒某,男，浙江杭州人，身份證號碼：450325XXXXXXXXXXXX，中國某建筑公司駐涉事工程項(xiàng)目經(jīng)理。

　　5.吳某國，男，北京市人，身份證號碼：510212XXXXXXXXXXXX，中國某建筑公司法定代表人。

　?。ㄋ模┥媸略O(shè)備基本情況

　　涉事設(shè)備為錨桿鉆機(jī)（以下簡稱“涉事鉆機(jī)”），銘牌顯示：“產(chǎn)品名稱為MGL-150D型鉆機(jī)，鉆孔深度0～100m，鉆孔直徑φ150～φ250mm，鉆孔角度0°～90°，出廠日期2022年03月05日，出廠編號：15017122，生產(chǎn)單位為無錫某科技公司”。

　　為涉事鉆機(jī)提供壓縮空氣的是螺桿式空氣壓縮機(jī)，銘牌顯示：“產(chǎn)品名稱為螺桿式空氣壓縮機(jī)，產(chǎn)品型號132SDY -17，容積流量15m3/min，排氣壓力1.7MPa，出廠日期2019年01月，出廠編號AHAB0010，制造商為浙江某機(jī)械公司”。

　　涉事鉆機(jī)由湖南某工程公司于2022年3月10日購入，并于2022年3月22日與空氣壓縮機(jī)一起由總承包單位向監(jiān)理單位申報，監(jiān)理單位核驗(yàn)合格后進(jìn)入涉事工程工地作業(yè)。

　　涉事鉆機(jī)在工地使用期間，湖南某工程公司每月安排專人進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，最近一次保養(yǎng)是2022年10月1日。每次開機(jī)作業(yè)前，由操作手對鉆機(jī)進(jìn)行檢查并試運(yùn)行，確認(rèn)設(shè)備正常后開始作業(yè)。事故發(fā)生時，涉事鉆機(jī)準(zhǔn)備執(zhí)行編號MG2-68號錨桿鉆孔作業(yè)，鉆孔直徑為φ180mm，計劃鉆孔深度為17m，使用氣壓為0.69MPa。其中上一班次已把鉆桿鉆入一部分。

　　（五）相關(guān)單位基本情況

　　1.總包單位安全管理情況

　　中國某建筑公司成立了涉事工程施工項(xiàng)目部，任命鄒某為項(xiàng)目經(jīng)理，楊某為項(xiàng)目安全總監(jiān)，項(xiàng)目部下設(shè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部，配置3名專職安全管理人員，所有安全管理人員均持證上崗；

　　中國某建筑公司將抗浮錨桿工程勞務(wù)分包給了具有資質(zhì)的湖南某工程公司，雙方簽訂分包合同（合同編號：22-HN-FB-LS-006)和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確了雙方的安全管理職責(zé)。

　　中國某建筑公司編制了抗浮錨桿施工方案，并向監(jiān)理單位報審施工方案；對分包單位人員進(jìn)行了施工方案交底；組織作業(yè)人員開展了三級安全教育和安全技術(shù)交底；按規(guī)定為作業(yè)人員配發(fā)勞動防護(hù)用品；組織開展了日、周、月及節(jié)假日等安全巡查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時排除整改；為涉事鉆機(jī)辦理了進(jìn)場手續(xù)，對鉆機(jī)在工地內(nèi)的使用情況進(jìn)行巡查檢查。

　　2.監(jiān)理單位安全管理情況

　　深圳某工程公司成立了監(jiān)理項(xiàng)目部，所有監(jiān)理人員均持證上崗；編制了監(jiān)理實(shí)施規(guī)劃和監(jiān)理實(shí)施細(xì)則；監(jiān)理日志、監(jiān)理旁站、監(jiān)督檢查、監(jiān)理例會等記錄完整；對抗浮錨桿工程勞務(wù)單位資格進(jìn)行了審核；對抗浮錨桿施工方案進(jìn)行了審批；涉事鉆機(jī)進(jìn)場時，按規(guī)定對涉事鉆機(jī)和報審材料進(jìn)行核查審批；按規(guī)定對抗浮錨桿施工作業(yè)過程進(jìn)行了監(jiān)管。

　　3.勞務(wù)單位安全管理情況

　　湖南盟山公司于2022年3月購置了2臺全新的MGL-150D型履帶鉆機(jī)（涉事鉆機(jī)為其中之一），經(jīng)總包單位同意，并報監(jiān)理單位驗(yàn)收合格后投入工地使用；每月安排專人對涉事鉆機(jī)進(jìn)行檢查和保養(yǎng)；編制了鉆機(jī)安全操作規(guī)程，并對操作人員進(jìn)行了交底和培訓(xùn)；選派具有實(shí)際鉆機(jī)操作經(jīng)驗(yàn)人員操作涉事鉆機(jī)實(shí)施錨桿施工作業(yè)。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2022年10月8日8時許，錨桿班組進(jìn)入工地抗浮錨桿施工區(qū)開始當(dāng)天作業(yè)。8時10分許，錨桿鉆機(jī)操作手首某（死者）進(jìn)行開工前的設(shè)備調(diào)試，在通電試運(yùn)行過程中，錨桿鉆機(jī)上部的沖擊頭（注：沖擊頭重量為17公斤）突然脫落，在沖擊頭自重和氣管氣壓的影響下，沖擊頭隨連接氣管下落、甩動，擊中操作臺上的首某胸口，首某摔倒至地面。

　　（二）事故的應(yīng)急救援

　　劉某軍及附近工友聽到響聲后發(fā)現(xiàn)首某被擊倒，立即前往救援，并通知總包單位，總包單位人員撥打了120急救電話，并調(diào)用塔吊將首某吊運(yùn)至春華路邊等待120救護(hù)車。8時20分許，120救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場對首某進(jìn)行救治，最終首某經(jīng)搶救無效死亡。

　?。ㄈ┦鹿蕬?yīng)急處置的評估意見

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即組織救援并撥打120急救電話，120救護(hù)人員及時到達(dá)現(xiàn)場并對首某進(jìn)行搶救，最終首某經(jīng)搶救無效死亡。接到值班室通報的事故信息后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和建設(shè)局、龍華派出所、大浪街道辦事處等單位均趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置。本起事故應(yīng)急救援及時，應(yīng)急處置措施得當(dāng)，政府相關(guān)部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

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　　事故發(fā)生后，湖南某工程公司積極開展善后處理工作，與死者家屬達(dá)成調(diào)解協(xié)議，賠償死者家屬共計160萬元整，賠償款已全部支付到位。

　　三、事故鑒定分析情況

　　事故發(fā)生后，事故調(diào)查組委托廣東省質(zhì)量監(jiān)督機(jī)械檢測站對涉事設(shè)備進(jìn)行檢測鑒定，并聘請建筑領(lǐng)域?qū)＜医M對事發(fā)原因進(jìn)行了分析鑒定，具體如下：

　?。ㄒ唬V東省質(zhì)量監(jiān)督機(jī)械檢測站對涉事鉆機(jī)鑒定分析結(jié)論

　　1.對空氣壓縮機(jī)進(jìn)行通電試驗(yàn)，經(jīng)半小時運(yùn)行，控制屏幕顯示輸出壓力恒定在0.69MPa。因涉事鉆機(jī)說明書及其銘牌均未明確該鉆機(jī)允許工作氣壓值范圍，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)JB/T 12156-2015《建筑施工機(jī)械與設(shè)備錨桿鉆機(jī)》也未明確錨桿鉆機(jī)的工作氣壓要求，參考其他原理類似的鉆機(jī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)JB/T 11758-2013 《履帶式一體化潛孔鉆機(jī)》第4.3條關(guān)于基本參數(shù)的規(guī)定：工作氣壓為1.0MPa～3.0MPa。事發(fā)時，涉事鉆機(jī)使用的工作氣壓為0.69MPa，小于其他原理類似的鉆機(jī)工作氣壓，判定涉事鉆機(jī)不存在超壓使用的情況。

　　2.涉事鉆機(jī)上部沖擊頭內(nèi)的2個起固定功能的金屬半圓環(huán)不排除在裝配時未安裝好，導(dǎo)致在使用過程中長期靠近沖擊頭的筒壁部位，使得其內(nèi)部邊緣長期受沖擊擠壓而發(fā)生變形和磨損。另依據(jù)使用說明書，沖擊頭不屬于操作手的正常操作及日常維護(hù)保養(yǎng)部位，操作者難以預(yù)見內(nèi)部2個金屬半圓環(huán)變形及磨損的情況。操作者正常啟動涉事鉆機(jī)試運(yùn)行時，2個金屬半圓環(huán)因變形和磨損而失去固定作用，致沖擊頭向上脫離，在進(jìn)氣管的帶動下甩動，擊中操作平臺上的操作者，引發(fā)本次不可預(yù)見的意外事件。

　?。ǘ┙ㄖI(lǐng)域?qū)＜医M鑒定分析結(jié)論

　　1.事發(fā)時，待鉆孔直徑為180mm、需鉆孔深度17m，而涉事鉆機(jī)性能為鉆孔直徑Φ150～Φ250mm、鉆孔深度0～100m，故涉事鉆機(jī)的使用未超過其性能使用范圍。

　　2.總包單位、監(jiān)理單位和勞務(wù)單位在基坑抗浮錨桿的施工管理符合相關(guān)安全管理規(guī)定。

　　3.錨桿鉆機(jī)回轉(zhuǎn)器上部的沖擊頭脫落，并受其連接的進(jìn)氣管自重和氣壓影響，沖擊頭隨連接的進(jìn)氣管下落甩動，擊中了操作平臺的鉆機(jī)操作手，引發(fā)本次事故。

　　4.根據(jù)涉事鉆機(jī)使用說明書，沖擊頭與回轉(zhuǎn)器芯管的連接不屬于設(shè)備使用說明書中規(guī)定的日常檢查維保項(xiàng)目，其脫落難以預(yù)料。

　　綜上，專家組認(rèn)定本次事故為不可預(yù)見的意外事故。

　　四、事故原因分析及性質(zhì)

　?。ㄒ唬┦鹿试蚍治?/p>

　　涉事鉆機(jī)由湖南某工程公司于2022年3月購買，經(jīng)由總包單位同意，并向監(jiān)理單位報審?fù)ㄟ^后進(jìn)入涉事工地使用，湖南某工程公司編制了操作規(guī)程，按設(shè)備說明書要求定期對涉事鉆機(jī)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，最近一次保養(yǎng)時間為2022年10月1日。事發(fā)時，涉事鉆機(jī)在氣壓、鉆孔大小和深度均正常的情況下，試運(yùn)行過程中，沖擊頭突然向上脫離，在進(jìn)氣管的帶動下甩動，擊中操作平臺上的首某前胸位置致其受傷死亡。

　　事故的原因?yàn)椋荷媸裸@機(jī)沖擊頭內(nèi)部2個起固定功能的金屬半圓環(huán)因變形和磨損而失去固定作用，導(dǎo)致沖擊頭在壓縮空氣作用下與回轉(zhuǎn)器芯管脫落沖出，而沖擊頭與回轉(zhuǎn)器芯管的連接不屬于鉆機(jī)的正常操作及日常維護(hù)保養(yǎng)部位，管理單位和操作者難以預(yù)見沖擊頭內(nèi)部2個金屬半圓環(huán)變形及磨損，因而難以預(yù)先采取防范措施預(yù)防事故的發(fā)生。

　?。ǘ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查、問詢事故相關(guān)人員和調(diào)取事故相關(guān)材料進(jìn)行綜合分析，結(jié)合司法鑒定意見、涉事鉆機(jī)機(jī)械鑒定意見和專家組分析鑒定意見，事故調(diào)查組認(rèn)為：本起事故由設(shè)施內(nèi)部構(gòu)件失效引起，管理單位和操作者難以預(yù)見而采取防范措施預(yù)防事故，事故發(fā)生具有不可預(yù)見性，符合《廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計核銷管理辦法》（粵安監(jiān)〔2017〕157號）中第三條第（四）項(xiàng)規(guī)定的情形，認(rèn)定本起事故為非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、處理建議

　　在事故調(diào)查過程中，事故調(diào)查組查實(shí)湖南某工程公司未在涉事錨桿鉆機(jī)和空壓機(jī)上明顯處張貼安全警示標(biāo)識和安全操作規(guī)程，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十五條的規(guī)定，建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　雖然本次事故為非生產(chǎn)安全責(zé)任事故，但鑒于近期龍華區(qū)發(fā)生多起機(jī)械傷害事故，相關(guān)單應(yīng)汲取教訓(xùn)，警鐘長鳴，加強(qiáng)施工安全管理，防止各類事故的發(fā)生，為此事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：

　?。ㄒ唬┲袊辰ㄖ疽M織項(xiàng)目人員召開事故警示會，敲響警鐘，汲取事故教訓(xùn)。一要舉一反三，全面排查工地在用施工機(jī)械設(shè)備安全隱患，尤其設(shè)備連接、安全標(biāo)識、操作規(guī)程等，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；二督促錨桿鉆機(jī)或類似設(shè)備的使用單位，將沖擊頭納入設(shè)備日常保養(yǎng)項(xiàng)目，定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)；三要加強(qiáng)設(shè)備進(jìn)場審核和驗(yàn)收管理，選用有操作室形式的鉆機(jī)，提高操作人員的安全作業(yè)保障。

　?。ǘ┖夏彻こ坦疽羁碳橙”敬问鹿式逃?xùn)。一是將錨桿鉆機(jī)沖擊頭納入日常維保檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時聯(lián)系廠家維修處理，確保設(shè)備性能安全可靠；二是聯(lián)系設(shè)備廠家，縮短沖擊頭的進(jìn)氣管自由段長度，增設(shè)進(jìn)氣管固定措施，防止沖擊頭脫落甩動造成事故；三是未來采購類似設(shè)備時，選用設(shè)有操作室形式的鉆機(jī)，提高操作人員的安全作業(yè)保障；四是加強(qiáng)設(shè)備現(xiàn)場管理，在設(shè)備明顯處張貼安全警示標(biāo)識和安全操作規(guī)程。

　?。ㄈ﹨^(qū)住房和建設(shè)局作為行業(yè)監(jiān)管單位，應(yīng)吸取本次事故教訓(xùn)。一要將事故原因情況通報到在建工地，督促工地相關(guān)單位將錨桿鉆機(jī)沖擊頭納入日常維保檢查項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。二要舉一反三，組織開展施工機(jī)械管理專項(xiàng)行動，強(qiáng)化在建工地施工機(jī)械安全隱患排查和整治，防范類似事故的發(fā)生。

　　大浪街道龍勝舊村片區(qū)某項(xiàng)目01地塊

　　工程“10·8”死亡事故調(diào)查組

　　2023年2月24日