2022年11月28日14時許，福城街道某工業園項目工地發生一起高墜事故，造成1人死亡，直接經濟損失約182萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《深圳市龍華區生產安全事故調查處理工作規范（2022年修訂版）》（深龍華安辦〔2022〕32號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，區住房和建設局、區應急管理局、區群團工作部（工會）、龍華公安分局、福城街道辦事處等部門為成員單位的事故調查組，并邀請區紀委監委、區檢察院參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。
調查組對本起事故調查完畢，現將事故調查報告公示如下：
一、基本情況
（一）事故工程概況
事故工程為某工業園項目工程（一期）主體工程中的潔凈室分包工程（以下簡稱“涉事工程”）。某工業園項目工程（一期）主體工程位于龍華區福城街道二十五號路與龍瀾大道輔路交叉口西300米。工程規模：總建筑面積 371450.09㎡，包括廠房、食堂物業服務用房、公共設備用房、共用停車庫等。工程內容：主體結構工程、土石方工程、電梯工程、消防工程、精裝修工程、粗裝修工程、幕墻工程、景觀綠化工程、潔凈室分包工程、建筑節能工程等，總承包合同金額約為23.23億元。
?。ǘ┦鹿氏嚓P單位基本情況
1.建設單位：某技術公司，統一社會信用代碼：9144030019220XXXXX；主體類型：有限責任公司（法人獨資）；住所：深圳市龍崗區；法定代表人：趙某路；成立日期：1987年9月15日。經營范圍：程控交換機、傳輸設備、數據通信設備、寬帶多媒體設備、電源、無線通信設備、微電子產品、軟件、系統集成工程、計算機及配套設備、終端設備及相關通信信息產品、數據中心機房基礎設施及配套產品（含供配電、空調制冷設備、智能管理監控等）的開發、生產、銷售、技術服務、工程安裝、維修、咨詢、代理、租賃等。
2.總承包單位：某某建設公司，統一社會信用代碼：9137000016304XXXXX；主體類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；住所：濟南市某某路某號；法定代表人：齊某；成立日期：1984年6月22日。安全生產許可證編號：（魯）JZ安許證字〔2006〕18XXXX-01；有效期：至2024年7月3日。建筑企業資質證書編號：D13700XXXX；有效期：至2022年12月31日；資質等級：建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包特級、機電工程施工總承包壹級、鋼結構工程專業承包壹級、機場場道工程專業承包貳級等。
3.潔凈室工程專業分包單位：某系統集成公司，統一社會信用代碼：9132050575321XXXXX；主體類型：股份有限公司（外商投資、未上市）；住所：蘇州高新區某某區某某路某號；法定代表人：梁某利；成立日期：2003年9月3日。安全生產許可證編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕05XXXX；有效期：至2023年3月3日。建筑企業資質證書編號：DW23200XXXX；有效期：至2022年12月31日；資質等級：機電工程施工總承包壹級；建筑機電安裝工程專業承包壹級；建筑裝修裝飾工程專業承包貳級；消防設施工程專業承包貳級；電子與智能化工程專業承包貳級。
4.監理單位：深圳某建設技術公司，統一社會信用代碼：9144030019236XXXXX；主體類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股）；住所：深圳市福田區某廣場某座某層某號；法定代表人：張某發；成立日期：1991年9月19日。建筑企業資質證書編號：E24401XXXX；有效期：至2026年6月15日；資質等級：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級、公里工程監理乙級、電力工程監理乙級、通信工程監理乙級。
5.潔凈室工程勞務分包單位：東莞某機電公司，統一社會信用代碼：9144190066153XXXXX；主體類型：有限責任公司（自然人獨資）；住所：東莞市黃江鎮某某社區某某村某某街某號；法定代表人：杜某昌；成立日期：2007年5月29日。安全生產許可證編號：（粵）JZ安許證字〔2020〕11XXXX；有效期：至2023年6月8日。建筑企業資質證書編號：D34434XXXX；有效期：至2025年4月28日；資質等級：施工勞務不分等級。
涉事潔凈室分包工程由某技術有限公司招標發包，建設單位、總承包單位與專業分包單位簽訂了三方協議書《某工業園項目（一期）潔凈室分包工程協議書》，總承包單位某某建設公司與專業分包單位某系統集成公司簽訂了《建設工程分包安全管理協議》和《工程施工總、分包安全協議》，明確由專業分包單位對作業人員進行安全教育培訓，每日進行安全檢查，消除安全隱患。
2022年11月17日，某某建設公司將“1棟屋面1-A～1-C軸交1-1～1-16軸機房及風管管井”區域（包含事發電梯井區域）移交給某系統集成公司，移交后該區域安全環境巡查、安全設施維護等安全文明施工由專業分包單位某系統集成公司負責管理，2022年11月18日，東莞某機電公司人員進場進行風管安裝作業。
?。ㄈ┦鹿氏嚓P人員基本情況
1.陳某勝，死者，男，廣西靈山人，身份證號：450721XXXXXXXXXXXX，東莞某機電公司風管班組工人。司法鑒定意見書鑒定其死亡原因為“符合高處墜落后造成多發肋骨骨折，骨折端錯位突出刺破心臟，致心臟破裂死亡”。
2.杜某昌，男，四川成都人，身份證號碼：510922XXXXXXXXXXXX，東莞某機電公司法人兼駐涉事工程負責人。
3.曹某，男，山東定陶人，身份證號碼：372923XXXXXXXXXXXX，某系統集成公司駐涉事工程安全員。
4.王某，男，四川射洪人，身份證號碼：510922XXXXXXXXXXXX，東莞某機電公司駐涉事工程現場安全員。
（四）事故相關單位安全管理情況
1.某某建設公司安全管理情況
某某建設公司成立了九龍山工業園（一期）主體工程項目部，任命張某生為項目經理，項目經理持有一級注冊建造師資格證。項目部下設安全監督部、技術質量管理部、工程部、物資部。安全監督部安全管理人員均持證上崗。項目部編制有《安全生產責任制》《安全生產教育培訓制度》《安全生產檢查制度》《安全技術交底制度》《危險源辨識及風險控制管理制度》等安全管理文件，每月對安全生產責任制落實情況進行監督考核；組織新進場工人進行了三級安全教育和安全技術交底；組織開展日、周、月度安全檢查，發現安全問題并進行了跟蹤整改。
2.某系統集成公司安全管理情況
某系統集成公司與東莞某機電公司簽訂勞務分包合約書，勞務分包內容及范圍為：普通廠房空調風管安裝工程。雙方簽訂《建設工程勞務分包安全管理協議》，明確了雙方的安全管理職責。某系統集成公司成立了潔凈室分包工程項目部，任命郭某棠為項目經理，代表某系統集成公司主持潔凈室分包工程自開工準備至竣工驗收全過程和全面管理工作。潔凈室分包工程項目部下設質量和安全部門，配置的4名專職安全管理人員均持證上崗，編制有《安全生產責任制度》《施工現場安全生產、文明施工檢查制度》《人員安全教育培訓制度》《施工現場安全文明施工管理制度》《安全技術交底制度》等施工安全管理文件，進行責任制落實監督考核；開展每日現場巡檢，發現問題，及時落實整改；按要求每日開展早班會。但安全管理工作存在以下問題：
隱患排查和治理不到位，未及時發現并消除涉事電梯井預留洞口防護缺失的事故隱患；未做好現場人員管理，未及時發現并消除作業人員施工作業過程中進入未做好安全防護措施的非作業區域的事故隱患。
3.深圳某建設技術公司安全管理情況
深圳某建設技術公司成立了監理項目部，所有監理人員均持證上崗，編制了監理實施規劃和監理實施細則，設置專職安全監理員對施工現場進行安全監理。項目實施后正常開展監理活動，監理日志、監理見證、監理旁站、監督檢查、監理會議紀要等記錄完整；按規定對施工單位的施工方案、施工人員三級安全教育和安全技術交底等進行了審核。按照合同要求對涉事電梯井的施工方案、施工過程進行監理，施工完成后驗收移交確保電梯井相關安全防護措施到位。
4.東莞某機電公司安全管理情況
東莞某機電公司與工人簽訂了勞動合同，組織工人參與三級安全教育和安全技術交底，配置一名安全員對作業現場進行安全管理，組織工人每日參與早班會。但其安全管理中存在以下問題：
未做好從業人員的安全生產教育和培訓，導致作業人員不具備必要的安全生產知識，施工作業過程中進入未做好安全防護措施的非作業區域；隱患排查和治理不到位，未及時發現并消除涉事電梯井預留洞口防護缺失的事故隱患。
?。ㄎ澹┱O管部門履職情況
龍華區建設工程質量安全監督站監督組于2022年1月10日開始介入監督。截至2022年11月28日，監督組對涉事工程進行了34次監督抽查，檢查內容及發現的隱患均在現場通知相關單位完善整改或者下發相關文書，監督組執法過程中共簽發責令整改文書50份、省動態計分8份、紅色警示1份、行政處罰1份。
二、事故經過及救援情況
?。ㄒ唬┦鹿式涍^
2022年11月28日13時許，風管安裝小組陳某勝、陳某鵬、吳某添和吳某增四人上班，執行1棟廠房P1區電梯一側三樓至天面的豎向風管安裝作業，陳某勝、陳某鵬在三樓天面作業，吳某添和吳某增在三樓配合。14時30分許，陳某鵬發現陳某勝離開不知去向，尋找未果后向帶班吳某泳報告，隨后，風管安裝班組工人們在工地內尋找陳某勝。15時55分，吳某添、陳某鵬發現陳某勝躺在一樓電梯井底部地面，吳某添隨即進入電梯井內查看，發現陳某勝已無呼吸，且身體冰涼，隨即通知其他工友，并撥打120急救電話。16時許，120救護人員趕到現場，宣布陳某勝搶救無效死亡。
經勘驗：風管安裝小組作業位置位于3樓天面，涉事電梯機房與作業位置相距約12米，涉事電梯機房東西長12.3米，南北寬5.65米，為空房間，內部未堆放施工材料、無作業痕跡；機房內有一電梯井預留洞口（大小為82×80厘米）距門口約2.5米，該預留洞口位置與電梯井底部尸體所躺位置吻合，且二樓、三樓電梯井位置均用鋼架柵欄進行封閉，未見攀爬翻越痕跡。
?。ǘ┦鹿实膽本仍霸u估意見
發現陳某勝躺在電梯井后，現場人員立即前往查看并撥打120急救電話，120救護人員及時到達現場進行搶救，隨即宣布陳某勝搶救無效死亡。
接報事故信息后，區應急管理局、區住房和建設局、福城街道辦事處、福民派出所等部門組織工作人員趕赴現場，開展應急處置和調查取證。本起事故應急救援及時，相關政府單位在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
?。ㄈ┦鹿实纳坪筇幚砬闆r
事故發生后，東莞某機電公司與死者家屬達成賠償協議，賠償人民幣182萬元整，其中152萬已支付，剩余30萬元待家屬配合辦理工傷保險后一次性支付到家屬指定賬戶。
三、事故原因及性質
?。ㄒ唬┲苯釉?/p>
陳某勝安全意識淡薄，施工作業過程中離開作業區域，進入非作業區域的3樓天面電梯機房，從電梯機房預留洞口失足墜落致死，墜落高度約24.8米。
（二）間接原因
1.某系統集成公司隱患排查和治理不到位，未及時發現并消除涉事電梯井預留洞口防護缺失的事故隱患；對現場作業人員管理不到位，導致作業人員施工作業過程中進入未做好安全防護措施的非作業區域。
2.東莞某機電公司未做好從業人員的安全生產教育和培訓，導致作業人員不具備必要的安全生產知識，施工作業過程中進入未做好安全防護措施的非作業區域；隱患排查和治理不到位，未及時發現并消除涉事電梯井預留洞口防護缺失的事故隱患。
3.東莞某機電公司法定代表人、駐涉事工程負責人杜某昌未督促落實本單位的安全生產工作，未及時消除人員施工作業過程中進入未做好安全防護措施的非作業區域的事故隱患。
4.某系統集成公司駐涉事工程安全員曹某對管轄區域安全隱患排查不到位，未及時發現并消除電梯井預留洞口防護缺失的事故隱患。
5.東莞某機電公司駐涉事工程現場安全員王某對管轄區域安全隱患排查不到位，未及時發現并消除電梯井預留洞口防護缺失的事故隱患。
（三）事故性質
調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、事故責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
（一）事故責任單位
1.某系統集成公司隱患排查和治理不到位，未及時發現并消除涉事電梯井預留洞口防護缺失的事故隱患；未做好現場人員管理，未及時發現并消除作業人員施工作業過程中進入未做好安全防護措施的非作業區域的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，應對事故的發生負重要責任。建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定對其進行行政處罰。
2.東莞某機電公司未做好從業人員的安全生產教育和培訓，導致作業人員不具備必要的安全生產知識，施工作業過程中進入未做好安全防護措施的非作業區域；隱患排查和治理不到位，未及時發現并消除涉事電梯井預留洞口防護缺失的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十一條第二款的規定，應對事故的發生負重要責任。建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定對其進行行政處罰。
?。ǘ┦鹿守熑稳藛T
1.東莞某機電公司法定代表人、駐涉事工程負責人杜某昌未督促落實本單位的安全生產工作，未及時消除人員脫崗并隨意進入非作業區域的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，應對事故的發生負管理責任。建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定對其進行行政處罰。
2.東莞某機電公司駐涉事工程現場安全員王某對管轄區域安全隱患排查不到位，未及時發現并消除電梯井預留洞口防護缺失的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，應對事故的發生負管理責任。建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定對其進行行政處罰。
3.某系統集成公司駐涉事工程安全員曹某對管轄區域安全隱患排查不到位，未及時發現并消除電梯井預留洞口防護缺失的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，應對事故的發生負管理責任。建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[6]的規定對其進行行政處罰。
4.陳某勝安全意識淡薄，施工作業過程中離開作業區域，進入非作業區域的電梯機房，未發現并規避地面孔洞，導致失足墜落致死。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十八條的規定，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。
?。ㄈ┱块T的安全監管責任
政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任，由區監察部門獨立開展調查。
五、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┠诚到y集成公司要認真吸取本起事故教訓，進一步加強施工管理。一是深入剖析事故原因，查找管理漏洞，完善生產管理機制；二是組織項目部所有人員召開事故警示大會；三是加強分包單位人員管理，督促現場人員遵章守紀，杜絕擅自離開作業區域、違章作業等行為；四是舉一反三，全面開展安全隱患大排查，重點梳理洞口數量及位置，明確安全巡查周期和責任人，防范類似生產安全事故的發生。
?。ǘ〇|莞某機電公司應汲取事故教訓加強施工現場人員管理。一要召開公司全員警示培訓會，提高作業人員事故防范意識；二要強化人員管理，杜絕人員隨意脫崗，隨意進入非作業區域；三要加強從業人員的安全培訓，提高作業人員安全意識和事故防范技能；四要進一步加強施工現場安全巡查，督促作業人員嚴格執行施工安全管理規定，防止類似事故再次發生。
（三）區住房和建設局作為行業主管部門，要進一步加大宣傳和執法力度。一是要認真吸取事故教訓，在全區在建項目中開展事故警示教育工作；二是要加大執法監察力度，對違法違規行為要從嚴處罰，敦促有關單位落實安全生產主體責任，規范施工，壓降建筑領域生產安全事故，并將落實情況報送至區安委辦。
福城街道某工業園項目“11·28”
高墜死亡事故調查組
2023年2月7日
深圳市龍華區人民政府辦公室主辦 網站技術維護電話：0755-23332038
首頁
信息公開
政務服務
互動交流
數字龍華
打印
粵公網安備44030902000263號