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　　2022年6月13日11時(shí)20分許，龍華街道某科技園樓頂空污環(huán)保有機(jī)廢氣系統(tǒng)煙囪多口合一工程發(fā)生一起中毒事故，造成1名工人死亡，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《深圳市龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范（2022年修訂版）》（深龍華安辦〔2022〕32號(hào)）的規(guī)定，龍華區(qū)人民政府成立了由區(qū)安委辦牽頭，區(qū)應(yīng)急管理局、群團(tuán)工作部（工會(huì)）、龍華公安分局、市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局、龍華街道辦事處等部門組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院介入，開展事故調(diào)查處理工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。

　　調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，現(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告公示如下：

　　一、基本情況

　　（一）事發(fā)場(chǎng)所與工程概況

　　事發(fā)場(chǎng)所位于龍華街道某科技園（某光電公司）樓頂。事發(fā)當(dāng)日上午死者所在施工單位在此進(jìn)行的是名為“空污環(huán)保有機(jī)廢氣系統(tǒng)煙囪多口合一”工程（以下簡(jiǎn)稱“涉事工程”）中管道安裝的抽堵盲板作業(yè)。事發(fā)后在涉事工程作業(yè)區(qū)域西側(cè)一停用的TO廢氣處理系統(tǒng)沸石轉(zhuǎn)輪箱的前艙室內(nèi)搜尋到死者。

　　（二）事故發(fā)生單位基本情況

　　1.涉事工程發(fā)包單位：某光電公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144030076758XXXXX；類型：有限責(zé)任公司（外國法人獨(dú)資）；法定代表人：張某凱；成立日期：2004年12月14日；注冊(cè)資本：76900萬（美元）；住所：深圳市龍華區(qū)龍華街道某科技園。

　　2.涉事工程承包單位：上海某某設(shè)備安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱“上海公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9131012006781XXXXX；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：周某民；成立日期：2013年05月09日；注冊(cè)資本：3600萬（元）；住所：上海市奉賢區(qū)某某公路；持有建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包二級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級(jí)、建筑工程施工總承包三級(jí)等資質(zhì)證書以及安全生產(chǎn)許可證。

　　（三）事故相關(guān)人員基本情況

　　1.馬某，男，52歲，本次事故死者，江蘇如皋人，身份證號(hào)：320622XXXXXXXXXXXX，設(shè)備安裝工人，根據(jù)死亡證明（推斷）書（D442020133924），其死亡原因?yàn)椤翱紤]環(huán)境缺氧及未知有毒氣體中毒死亡”，經(jīng)司法鑒定，死亡原因?yàn)椤凹毙苑嗡[、肺水腫致急性呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡，可排除因外傷、自身疾病、過敏等原因而死亡可能，不排除具有神經(jīng)毒、呼吸循環(huán)毒的氣體毒物中毒死亡的可能”。

　　2.周某生，男，44歲，江蘇如皋人，身份證號(hào)碼：320682XXXXXXXXXXXX，上海公司駐涉事工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

　　3.顧某海，男，51歲，江蘇如皋人，身份證號(hào)碼：320622XXXXXXXXXXXX，上海公司駐涉事工程施工工人。

　　4.師某偉，男，41歲，廣東深圳人，身份證號(hào)碼：610103XXXXXXXXXXXX，某光電公司潔凈空調(diào)部經(jīng)理，涉事工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

　　5.周某民，男，54歲，江蘇如皋人，身份證號(hào)碼：320622XXXXXXXXXXXX，上海公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人。

　　（四）涉事工程相關(guān)合同與施工進(jìn)度狀況

　　2021年10月25日，某光電公司根據(jù)省、市生態(tài)環(huán)境部門關(guān)于有機(jī)廢氣連續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的安裝要求，向市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局書面報(bào)告，要將RTO系統(tǒng)3個(gè)排放口合并為1個(gè)排放口。

　　2022年初，某光電公司通過招標(biāo)方式選定上海公司作為涉事工程的施工單位。3月7日，某光電公司與上海公司簽訂施工合同（合同總價(jià)約142.79萬元）。施工任務(wù)包含2個(gè)部分：3套處理堿性廢氣的酸洗吸附式廢氣處理系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱“STR系統(tǒng)”）排放口（煙囪）合并成1個(gè)；3套處理有機(jī)廢氣的蓄熱燃燒式廢氣處理系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱“RTO系統(tǒng)”）的排放口（煙囪）合并成1個(gè)并拆除1套處理有機(jī)廢氣的直燃式廢氣處理系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱“TO系統(tǒng)”）的煙囪及排空管道。

　　上海公司安排項(xiàng)目負(fù)責(zé)人周某生和安全員王順到某光電公司負(fù)責(zé)施工管理工作。周某生帶領(lǐng)顧某海、馬某（死者）等約10名工人于4月25日起開始進(jìn)場(chǎng)做準(zhǔn)備工作，5月7日起正式施工，正式施工后，現(xiàn)場(chǎng)施工人員就將電焊機(jī)、配電箱等工器具存放在涉事沸石轉(zhuǎn)輪機(jī)艙室內(nèi)，并根據(jù)施工需要每日進(jìn)出艙室內(nèi)存取工器具。至事發(fā)時(shí)施工任務(wù)完成約70%。

　　事發(fā)前已基本完成STR系統(tǒng)改造任務(wù)，事發(fā)當(dāng)天上午進(jìn)行的是RTO系統(tǒng)改造中拆除RTO-1#與RTO-2#之間排放總管上的盲板和在RTO-2#與RTO-3#之間排放總管加裝盲板作業(yè)。此作業(yè)將RTO-2#排氣管道聯(lián)通至總的RTO系統(tǒng)排氣管，為下一步將RTO-2#開機(jī)投產(chǎn)并將RTO-3#停機(jī)改造排氣管道做準(zhǔn)備。

　　（五）相關(guān)單位的安全管理情況

　　1.某光電公司。按程序向市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局申請(qǐng)并報(bào)備了涉事工程；建立了《營運(yùn)階段承包商安全衛(wèi)生環(huán)保管理規(guī)范》《營運(yùn)階段承包商安全員管理制度》《有限空間作業(yè)管理規(guī)范》等安全管理制度；對(duì)上海公司的施工人員資料進(jìn)行了審核，對(duì)施工人員進(jìn)行了入場(chǎng)安全培訓(xùn)；建立了《有限空間辨識(shí)管理臺(tái)賬》；涉事的沸石轉(zhuǎn)輪箱艙室被識(shí)別為有限空間（編號(hào)：SC-FQ-001）；涉事工程施工過程中，每日安排管理人員對(duì)上海公司施工的樓頂進(jìn)行安全巡查，但未發(fā)現(xiàn)并消除上海公司自開工之日起就使用被識(shí)別為有限空間的涉事沸石轉(zhuǎn)輪箱艙室存放工器具的安全事故隱患。

　　2.上海公司。施工現(xiàn)場(chǎng)安排了一名安全員進(jìn)行安全管理，其施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人周某生及安全員王順均持有安全員C證；建立了安全管理制度，但未制定施工作業(yè)的上下班管理規(guī)范，涉事工程事發(fā)當(dāng)日上午工作任務(wù)完成后，工人自行離開，下班時(shí)未統(tǒng)一清點(diǎn)人員；違反某光電公司的管理要求使用與施工作業(yè)無關(guān)的廠內(nèi)設(shè)備存放工器具；未落實(shí)安全檢查制度，未對(duì)涉事工程施工現(xiàn)場(chǎng)的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未識(shí)別出使用有限空間存放工器具存在的安全事故隱患。 

　　（六）政府相關(guān)部門的履職情況

　　事故調(diào)查組在調(diào)查過程中，暫未發(fā)現(xiàn)政府相關(guān)部門在安全生產(chǎn)監(jiān)管履職方面存在問題，相關(guān)單位的履職情況如下：

　　1.龍華區(qū)應(yīng)急管理局及龍華街道辦事處

　　某光電公司被龍華街道列為高危行業(yè)企業(yè)，龍華街道辦于2021年對(duì)該公司開展了3次安全巡查，巡查時(shí)間分別為2021年1月22日、6月28日、11月16日和11月23日，巡查共發(fā)現(xiàn)安全隱患8處，均已整改完畢；2022年截至事故發(fā)生時(shí)，共對(duì)該公司開展了3次安全巡查，巡查時(shí)間分別為2022年1月27日、4月13日和6月10日，巡查共發(fā)現(xiàn)安全隱患6處，均已整改完成。2021年以來，龍華街道辦對(duì)某光電公司開展了3次安全執(zhí)法檢查，檢查時(shí)間分別為2021年9月29日、2022年4月13日和2022年5月9日。

　　根據(jù)區(qū)應(yīng)急管理局的統(tǒng)一組織，某光電公司安全主任于2021年3月24日參加了龍華區(qū)有限空間安全培訓(xùn)工作；于2021年4月16日在區(qū)安全教育基地參加危化品“兩打一整治”專題培訓(xùn)會(huì)；于2022年4月8日參加了危化品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)安全警示教育會(huì)。

　　2021年，龍華街道辦針對(duì)某光電公司開展了危化品清倉行動(dòng)、危化品“兩打一整治”及涉有限空間安全隱患排查整治工作；組織第三方服務(wù)公司對(duì)某光電公司進(jìn)行了涉有限空間作業(yè)檢查服務(wù)；在某光電公司開展了“一線三排”宣傳工作及冊(cè)“學(xué)習(xí)強(qiáng)安”APP的推廣使用。

　　2021年以來，龍華街道辦督促某光電公司組織開展了4次應(yīng)急演練：2021年2月18日組織開展了模擬人員進(jìn)入有限空間作業(yè)暈倒應(yīng)急演練；2021年6月1日組織開展了模擬有限空間作業(yè)暈倒第一時(shí)間搶救演練；2021年7月29日組織開展龍華街道有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援專項(xiàng)處置演練；2022年3月3日組織開展模擬K5放流口有限空間作業(yè)人員暈倒搶救演練。

　　龍華街道有關(guān)負(fù)責(zé)人也分別帶隊(duì)于2021年2月12日、11月22日及12月30日對(duì)某光電公司開展了安全督導(dǎo)檢查，并聯(lián)合市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局針對(duì)有限空間作業(yè)問題約談了該公司相關(guān)負(fù)責(zé)人，要求該公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，從嚴(yán)從細(xì)排查涉有限空間作業(yè)場(chǎng)所的安全隱患，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)制度，防范事故發(fā)生。

　　2.市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局

　　涉事的TO系統(tǒng)于2008年8月建成，2019年3月，某光電公司經(jīng)原龍華區(qū)環(huán)境保護(hù)和水務(wù)局審核同意，長(zhǎng)期停用該設(shè)備。設(shè)備停用后，TO系統(tǒng)的控制電源箱斷電且控制面板被拆除，其前端的葉片式風(fēng)門處于關(guān)閉狀態(tài)。

　　自涉事工程正式開工至事發(fā)前，市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局對(duì)某光電公司進(jìn)行了5次日常工業(yè)污染源現(xiàn)場(chǎng)檢查，開具了相應(yīng)的檢查記錄，未發(fā)現(xiàn)生態(tài)環(huán)境領(lǐng)域的安全問題；6月2日，市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局對(duì)某光電公司進(jìn)行了一次企業(yè)環(huán)境安全隱患排查，開具檢查記錄，檢查時(shí)涉事工程未施工。

　　某光電公司于2019年11月編制了突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案，通過了專家評(píng)審并在市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局完成了備案，預(yù)案內(nèi)容包括了突發(fā)環(huán)保治理設(shè)施受限空間安全事件現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案。

　　市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局于2022年4月28日印發(fā)了《深圳市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局關(guān)于做好五一節(jié)假日和汛期期間環(huán)境安全防范工作的通知》，5月10日印發(fā)了《深圳市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局關(guān)于加強(qiáng)未來一周持續(xù)強(qiáng)降雨準(zhǔn)備及突發(fā)事故預(yù)防工作的緊急通知》，6月1日印發(fā)了《深圳市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局關(guān)于做好端午節(jié)期間生態(tài)環(huán)境領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作的通知》，以上通知均通過微信發(fā)至某光電公司工作人員。

　　為吸取吉田拉鏈（深圳）有限公司“4·16”火災(zāi)事故教訓(xùn)，市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局于2022年4月28日組織召開了2022年污染防治設(shè)施安全專題警示培訓(xùn)會(huì)，某光電公司為培訓(xùn)對(duì)象之一參加了培訓(xùn)。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2022年6月13日11時(shí)20分許，上海公司施工隊(duì)伍結(jié)束上午的施工任務(wù)后陸續(xù)離開樓頂施工現(xiàn)場(chǎng)，午餐期間，工友發(fā)現(xiàn)未見工人馬某身影，電話、微信均聯(lián)系不上，施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人周某生和工人顧某海遂返回施工現(xiàn)場(chǎng)尋找。兩人于13時(shí)10分許到達(dá)樓頂之后，顧某海走在前面，在已停用的TO系統(tǒng)沸石轉(zhuǎn)輪箱前艙室內(nèi)找到了馬某，發(fā)現(xiàn)其已躺在地上呼喊不應(yīng)，此時(shí)顧某海聞到刺鼻氣味，顧某海低頭進(jìn)入前艙室伸手去拉馬某，隨即暈倒；周某生隨后到達(dá)，發(fā)現(xiàn)顧某海暈倒，便立即進(jìn)入前艙室去拉顧某海，感到頭暈向后倒地，倒地時(shí)頭部撞到地面上管道，疼痛使其清醒后將顧某海拉出，隨后跨入前艙室門口抓住馬某雙腿將其拖出。

　　（二）事故的應(yīng)急救援處置情況及評(píng)估意見

　　顧某海被拉出后不久便蘇醒過來。周某生將馬某拉出前艙室后，對(duì)馬某進(jìn)行了心肺復(fù)蘇并于13時(shí)20分撥打了120急救電話與110報(bào)警電話，約10分鐘后120急救車到達(dá)，經(jīng)急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)檢查后確認(rèn)馬某已死亡。周某生及顧某海兩人到醫(yī)院就診后無礙，于次日出院。

　　接報(bào)事故信息后，龍華區(qū)應(yīng)急管理局、龍華公安分局、市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局、龍華街道辦事處等部門均趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置。

　　本起事故中，兩名參與救援的工人在應(yīng)急救援過程中暈倒，反映出上海公司從業(yè)人員對(duì)限空間安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足；相關(guān)政府單位在接到事故報(bào)告后立即到現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急處置，及時(shí)將暈倒人員送往醫(yī)院治療，各單位在應(yīng)急救援過程中均正常履職，未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

　　（四）事故的善后處理情況

　　事故發(fā)生后，上海公司與死者馬某的家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，由上海公司向馬某家屬賠償人民幣180萬元，目前已支付約100萬元。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）事故相關(guān)檢測(cè)、鑒定及復(fù)盤分析情況

　　事故發(fā)生之后，事故調(diào)查組與聘請(qǐng)的第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)、安全技術(shù)專家進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢測(cè)鑒定及復(fù)盤實(shí)驗(yàn)，具體情況如下：

　　1.經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事發(fā)區(qū)域TO系統(tǒng)已停用，設(shè)備電源、氣源、水源均已切斷；TO系統(tǒng)與有機(jī)廢氣二次集管之間的閥門K2、K4（電動(dòng)驅(qū)動(dòng)式葉片式風(fēng)門）處于關(guān)閉狀態(tài)（圖3），該種閥門不能起到完全截?cái)嘧饔茫籘O系統(tǒng)沸石轉(zhuǎn)輪箱箱體上張貼了“有限空間”相關(guān)警示標(biāo)志，但其前后艙室未上鎖。

　　2.事故調(diào)查組委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)死者馬某的血液進(jìn)行檢測(cè)，檢出硫化物濃度為0.65mmol/L（20.8ug/mL），硫化物含量明顯高于正常值（正常值<0.003mmol/L），未檢測(cè)出明顯的其它毒害物。結(jié)合司法鑒定結(jié)論、周某生和顧某海兩人的癥狀及硫化氫的毒性表現(xiàn)，專家組認(rèn)為馬某血液中硫含量遠(yuǎn)高于硫離子致死濃度范圍的低位值，其死亡的主要原因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間吸入硫化氫氣體中毒，且存在多種有毒氣體綜合作用的可能。

　　3.某光電公司廢氣處理系統(tǒng)運(yùn)行記錄顯示，6月12日（事發(fā)前一天）RTO-1#因設(shè)備故障停機(jī)，造成有機(jī)廢氣處理系統(tǒng)的二次集管產(chǎn)生近8個(gè)小時(shí)的正壓（圖4）。為此，6月28日和8月12日，事故調(diào)查組對(duì)廢氣處理系統(tǒng)進(jìn)行了兩次復(fù)盤實(shí)驗(yàn)，調(diào)整相關(guān)設(shè)備到6月12日的系統(tǒng)工況：將RTO-1#停機(jī)，二次集管維持正壓約8小時(shí)，還原6月12日系統(tǒng)運(yùn)行壓力狀況。6月28日復(fù)盤實(shí)驗(yàn)期間對(duì)事發(fā)的TO系統(tǒng)沸石轉(zhuǎn)輪箱前艙室TVOC（總揮發(fā)性有機(jī)化合物）濃度進(jìn)行在線監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)在二次集管保持正壓的情況下，TVOC濃度隨時(shí)間不斷上升。8月12日的復(fù)盤實(shí)驗(yàn)在事發(fā)沸石轉(zhuǎn)輪箱艙室內(nèi)檢測(cè)到了一氧化碳、二硫化碳、氯氣和丙酮等氣體成分。復(fù)盤實(shí)驗(yàn)證明沸石轉(zhuǎn)輪箱進(jìn)氣口處連接的葉片式電動(dòng)風(fēng)門密閉不嚴(yán)，當(dāng)二次集管出現(xiàn)正壓時(shí)，有機(jī)廢氣可從二次集管通過K2、K4閥門進(jìn)入TO系統(tǒng)的沸石轉(zhuǎn)輪箱艙室內(nèi)。

　　4.事故調(diào)查組委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)某光電公司有機(jī)廢氣二次集管的廢氣成分進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間分別是6月28日、29日，8月8日、12日和15日。6月份的兩次檢測(cè)未檢出硫化氫，但6月29日檢測(cè)出二氧化硫，濃度為13mg/m³；8月份的3次檢測(cè)均檢出硫化氫和二硫化碳，其中8月8日檢測(cè)出的硫化氫濃度0.012mg/m³，二硫化碳濃度0.38mg/m³；8月12日檢測(cè)出的硫化氫濃度0.03mg/m³，二硫化碳濃度0.52mg/m³ ；8月15日檢測(cè)出的硫化氫濃度0.053mg/m³，二硫化碳濃度0.65mg/m³ 。證實(shí)生產(chǎn)車間排放和處理的有機(jī)廢氣中可能存在一定濃度的硫化氫或其他有毒硫化物。

　　5.綜上，TO系統(tǒng)沸石轉(zhuǎn)輪箱前艙室與有機(jī)廢氣處理系統(tǒng)的二次集管未完全截?cái)啵谟袡C(jī)廢氣處理系統(tǒng)異常（RTO-1#故障停機(jī)、二次集管處于正壓）的情況下，有機(jī)廢氣會(huì)因壓力差而進(jìn)入其中。專家組分析認(rèn)為，廢氣中的硫化氫等有毒氣體可能會(huì)被沸石轉(zhuǎn)輪箱內(nèi)的沸石吸附，在系統(tǒng)異常消除后，沸石轉(zhuǎn)輪箱因脫附作用釋放出一定濃度有毒氣體，且部分有毒氣體在事發(fā)時(shí)仍存留在前艙室內(nèi)。

　　（二）直接原因

　　1.在有機(jī)廢氣處理系統(tǒng)異常的情況下，二次集管內(nèi)的有機(jī)廢氣因壓力差作用進(jìn)入涉事的TO系統(tǒng)沸石轉(zhuǎn)輪箱前艙室，并因各種物理化學(xué)作用而產(chǎn)生一定濃度的有毒氣體，在系統(tǒng)恢復(fù)正常后，仍有部分有毒氣體存留在前艙室內(nèi)。

　　2.馬某進(jìn)入涉事的TO系統(tǒng)沸石轉(zhuǎn)輪箱前艙室內(nèi)后，吸入存留的有毒氣體后昏迷倒地，在被救出前長(zhǎng)時(shí)間吸入有毒氣體導(dǎo)致中毒身亡。

　　（三）間接原因

　　1.上海公司未全面辨識(shí)涉事工程施工過程中的安全風(fēng)險(xiǎn)，違規(guī)使用被標(biāo)識(shí)為有限空間的TO系統(tǒng)沸石轉(zhuǎn)輪箱前后艙室作為施工工器具存放室。

　　2.某光電公司對(duì)涉事工程承包單位上海公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未落實(shí)有限空間（TO系統(tǒng)沸石轉(zhuǎn)輪箱）安全管理規(guī)定，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工單位將該有限空間作為工器具存放室的事故隱患。

　　3.上海公司主要負(fù)責(zé)人周某民未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除涉事工程作業(yè)人員使用有限空間存放工器具的安全事故隱患。

　　4.馬某安全意識(shí)淡薄，安全知識(shí)不足，違反某光電公司的安全管理規(guī)定，自行進(jìn)入被標(biāo)識(shí)為有限空間的沸石轉(zhuǎn)輪箱前艙室，吸入存留其中的有毒氣體身亡。

　　（四）事故性質(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、責(zé)任劃分及處理建議

　　依照相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下：

　　（一）責(zé)任單位

　　1.上海公司未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事工程違規(guī)使用被標(biāo)識(shí)為有限空間的TO系統(tǒng)沸石轉(zhuǎn)輪箱前后艙室作為工器具存放室的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　2.某光電公司對(duì)涉事工程承包單位上海公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未落實(shí)有限空間安全管理規(guī)定，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工單位將該有限空間作為工器具存放室的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款的規(guī)定對(duì)該公司及該公司涉事項(xiàng)目負(fù)責(zé)人師某偉進(jìn)行行政處罰。

　　（二）責(zé)任人員

　　1.上海公司主要負(fù)責(zé)人周某民未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除涉事工程作業(yè)人員使用有限空間存放工器具的安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

　　2.馬某安全意識(shí)淡薄，違反某光電公司的安全管理規(guī)定，自行進(jìn)入被識(shí)別為有限空間的沸石轉(zhuǎn)輪箱前艙室，吸入存留其中的有毒氣體身亡，其應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，建議免于追究責(zé)任。

　　（三）政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任

　　政府相關(guān)部門對(duì)事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，由區(qū)監(jiān)察部門獨(dú)立開展調(diào)查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）上海公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，一要針對(duì)本次事故開展警示教育，特別要加強(qiáng)從業(yè)人員對(duì)有限空間的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)，提升應(yīng)急救援能力；二要根據(jù)內(nèi)部規(guī)定對(duì)涉事工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人周某生、安全員王順進(jìn)行處理；三要加強(qiáng)從業(yè)人員的安全管理，制定工人統(tǒng)一上下班制度并認(rèn)真落實(shí)；四要加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的隱患排查，采取有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患。

　　（二）某光電公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，要針對(duì)本次事故開展警示教育；二要按照內(nèi)部規(guī)定，追究相關(guān)責(zé)任人員的安全管理責(zé)任；三要認(rèn)真梳理外來施工隊(duì)伍的安全管理流程，排查存在的管理漏洞；四要認(rèn)真排查本公司在有限空間管理中存在的問題，及時(shí)予以整改；五要加強(qiáng)對(duì)廠區(qū)內(nèi)施工項(xiàng)目的安全管理，防止類似事故再次發(fā)生。

　　（三）區(qū)應(yīng)急管理局、龍華街道辦事處要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，一要在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展事故警示教育；二要督促轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真落實(shí)有限空間管理相關(guān)規(guī)定，防止類似事故再次發(fā)生；三要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位有限空間管理的安全巡查 和執(zhí)法檢查，對(duì)有限空間管理制度落實(shí)不到位的單位要堅(jiān)決立案處罰。

　　（四）市生態(tài)環(huán)境局龍華管理局要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，一要在全區(qū)范圍內(nèi)協(xié)助行業(yè)主管部門組織開展事故警示教育；二要在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展工業(yè)污染防治設(shè)施排查，確保企業(yè)污染防治設(shè)施正常運(yùn)行并達(dá)標(biāo)排放污染物；三要協(xié)助行業(yè)主管部門開展工業(yè)污染防治設(shè)施的安全監(jiān)督檢查，督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。

　　龍華街道某光電公司“6·13”中毒死亡

　　事故調(diào)查組

　　 2023年1月30日