2022年10月4日，樟溪社區南頭直升機場遷建項目場平及進出場道路工程工地發生一起物體打擊受傷事故，造成1人受傷，直接經濟損失約10萬元。
事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《深圳市龍華區生產安全事故調查處理工作規范（2022年修訂版）》的規定，龍華區成立了由觀湖街道辦事處牽頭的事故調查組，由街道辦事處副主任鐘育輝擔任事故調查組組長，安委辦、應急管理辦、城市建設辦、總工會、松元派出所等部門為成員單位，并邀請區監委派出觀湖街道監察組派員參加。調查組成員依照各自職責，密切協作，開展事故調查處理的各項工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范和整改措施。
調查組對本起事故調查完畢，現將事故調查報告公示如下：
一、事故基本情況
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工程概況：南頭直升機場遷建項目場平及進出場道路工程設計采購施工總承包（EPC）（二次）2標道路橋梁及其附屬工程（以下簡稱“南頭直升機場工程”）位于龍華區和龍崗區交界的樟坑徑片區平龍路（規劃）、清平高速、機荷高速、坂瀾大道圍合的區域，進出場道路工程為疏通機場進出交通的道路，西起坂瀾大道，東接機場主運行區。項目全長約1507m，現場分為三個工作區域，分別是位于坂瀾大道西側的一工區和坂瀾大道東側的二、三工區。截至2022年10月4日，橋梁下部結構工程已完成70%，路基工程已完成75%，路基邊坡防護基本完成，正進行路基附屬工程與橋梁上部結構施工。
?。ǘ┦鹿氏嚓P單位情況
1.工程總承包：中國建筑第八工程局有限公司（以下簡稱“中建八局”），統一社會信用代碼：9131000063126503X1；企業類型：有限責任公司（非自然人獨資或控股的法人獨資）；注冊地址：中國（上海）自由貿易試驗區世紀大道1568號27層；法定代表人：李永明；成立日期：1998年9月29日；所屬行業：房屋建筑業。中建八局在2021年5月與深圳市土地投資開發中心簽訂了《深圳市土地投資開發中心設計施工總承包合同》，并簽訂了《工程施工承分包安全協議》，明確了總包身份和工程內容。
2.專業分包單位：深圳市中裝市政園林工程有限公司（以下簡稱“中裝公司”），統一社會信用代碼：914403007787859106；類型：有限責任公司（法人獨資）；注冊地址：深圳市羅湖區桂園街道深南東路4002號鴻隆世紀廣場B座4樓408；法定代表人：莊緒初；成立日期：2005年8月24日；所屬行業：公共設施管理業；分包資質證書號碼：D144138552，發證機關為中華人民共和國住房和城鄉建設部，資質專業及等級為市政公用工程總承包壹級。
中裝公司在2021年8月31日和中建八局簽訂了《建筑工程施工專業分包合同》（南頭直升機場遷建項目場平及進出場道路工程設計采購施工總承包（EPC）（二次）2標道路橋梁及其附屬工程），同時簽訂《工程施工承分包安全協議》。協議中約定中裝公司“建立、健全安全生產責任制和安全生產教育培訓制度”、“制定安全生產規章制度和操作規程，并在工程現場掛墻上或附著相應的操作部位，具體落實和實施”、“分包人應按照承包人要求，隨施工進度同步做好施工范圍內各項安全防護措施”、“分包人須在施工現場建立消防安全責任制度，確定消防安全責任人”。
3.泵車租賃單位：深圳市興昌達機械設備有限公司（以下簡稱“興昌達公司”），統一社會信用代碼：91440300570014922M；類型：有限責任公司；注冊地址：深圳市寶安區松崗街道白馬路西側富康泰廠房二樓西；法定代表人：王景色；成立日期：2011年3月8日；所屬行業：計算機、通信和其他電子設備制造業。興昌達公司和中裝公司簽訂《混凝土泵送設備租賃合同》，提供中裝公司項目的混凝土泵送設備（帶司機）租賃。
4.監理單位：深圳市東鵬工程建設監理有限公司（以下簡稱“東鵬監理公司”），統一社會信用代碼：914403001922234512，類型：有限責任公司；注冊地址：深圳市鹽田區鹽田港海港大廈四樓402-410室；法定代表人：李大山；成立日期：1993年4月23日；所屬行業：專業技術服務業。
?。ㄈ┦鹿氏嚓P人員情況
1.孫某銀（傷者），男，50歲，身份證號碼：512922XXXXXXXXXXXX，中裝公司工人，事故發生時在負責混凝土澆筑振搗。
2.陳某，男，27歲，身份證號碼：530325XXXXXXXXXXXX，興昌達公司泵車操作員。
3.陳某銳，女，35歲，身份證號碼：440921XXXXXXXXXXXX，興昌達公司副總經理、主要負責人，全面負責公司在南頭直升機場工程的工作。
4.朱某鋒，男，44歲，身份證號碼：341226XXXXXXXXXXXX，中裝公司副總經理、主要負責人，全面負責中裝公司在南頭直升機場工程的相關事宜。
5.張某斌，男，35歲，身份證號碼：610523XXXXXXXXXXXX，中裝公司施工現場管理人員，負責施工現場的安全管理工作。
6.黃某才，男，23歲，身份證號碼：530381XXXXXXXXXXXX，中建八局現場管理人員，負責施工的現場安全巡查和管理工作。
二、事故經過、現場勘驗及應急救援情況
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2022年10月4日14時20分許，中裝公司混凝土四名工人（包括傷者孫某銀）進入三工區K0+817至K0+857段進行明渠墻身混凝土澆筑。16時05分明渠墻身第二車混凝土澆筑完成。16時30分第三車混凝土罐車到場開始澆筑，吳勇用手扶住泵車軟管，孫某銀彎腰查看混凝土澆筑密實情況，泵車輸料時，泵管內壓縮氣體沖出，導致軟管無規則甩動，擊中孫某銀安全帽，致使其頭部受傷。事件發生后，現場班組長撥打120急救電話。16時50分許，救護車到達現場，醫護人員對受傷工人進行簡單包扎后送往醫院進行進一步治療。
醫院診斷為：1.重型開放性顱腦外傷；雙額葉挫裂傷；左顳部硬膜下血腫；外傷性蛛網膜下腔出血；廣泛顱底骨折；額骨凹陷開放粉碎骨折；額部頭皮挫裂。2.雙肺挫傷。3.吸入性肺炎。
?。ǘ┈F場勘驗情況
1.事發點位于南頭直升機場工程三工區明渠K0+817至K0+857工段處。
2.現場排洪明渠基坑外側上部為路基邊坡，基坑頂部采用紅色工具式圍擋進行防護，警示標牌齊全，基坑通道處設置上下樓梯。
3．排洪明渠側墻模板高2.4米，側墻間距1.8米，墻身模板采用雙鋼管作為背楞，直徑20毫米止水螺桿作為拉桿進行加固，兩側墻身模板內側設鋼管內撐，外側設置鋼管頂撐支撐，支撐間距為1m×1m。
4．明渠底板混凝土面上搭設雙排盤扣式腳手架作業平臺，作業平臺距底板高1.5米，立桿橫向間距1.2米，縱向間距0.9米，兩端設置上下樓梯，作業平臺上有臨時用電開關箱、混凝土震動棒工具等。
5.現場作業泵車（車牌：粵N65221）型號為三一牌SY5313THB，泵管長46米，泵車支腿完全展開，支腿下鋪設鋼板及方木。
6.事件發生時，汽車泵操作工陳某站在距離兩名澆筑工人1米處的腳手架操作平臺上操作泵車澆筑混凝土，混凝土工吳勇手扶泵管，混凝土工孫某銀彎腰查看模板內混凝土澆筑情況，孫某銀距離泵管僅50-60厘米，此時泵管軟管無規則甩動擊中孫某銀頭部安全帽后，孫某銀從操作平臺跌落至地面，側躺在地上，安全帽破損，頭部流血。
7.安全帽前緣破損，并伴隨開裂。
（三）事故的應急救援情況
事故發生后，現場班組長第一時間撥打120急救電話，并向項目部匯報，項目部立即啟動應急預案，項目經理及相關管理人員及時趕到事發現場開展救援工作，并對現場進行警戒封鎖，確認現場周邊環境安全且無其他人員受傷。救護車到達現場，醫護人員對受傷工人進行簡單包扎后送往龍華區中心醫院進行進一步治療。孫某銀經醫院醫治，無生命危險，情況穩定。
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10月4日，事故發生后，現場工人隨即向分包、總承包單位報告事故情況，總承包單位第一時間向觀湖街道應急辦、觀湖街道城建辦等有關部門報告。
觀湖街道應急辦接到事故的相關情況報告，立即組織工作人員趕赴事故現場，開展應急處置并調查取證，并在第一時間將該起事故調查信息上報觀湖街道總值班室和區總值班室。本起事故應急處置及時，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
三、事故工程安全管理情況
經查：
1.中建八局將工程勞務發包給有資質的單位中裝公司，并簽訂《工程施工承分包安全協議》《工程施工綜合承諾書》，明確雙方的安全管理職責。編制有《起重吊裝（月度）安全教育登記表》《焊工月度安全教育登記表》《電工月度安全教育登記表》《挖掘機月度安全教育登記表》《泥頭車安全技術交底》《挖掘機安全技術交底》《起重機司機安全技術交底》《模板工安全技術交底》《鋼筋工程安全技術交底》《混凝土工安全技術交底》《腳手架搭設安全技術交底》《滿堂架安全技術交底》《三級技術交底卡》《班前教育匯總表》《現場作業人員檔案》《公司（第一級）安全教育記錄》《項目部（第二級）安全教育記錄》《班組（第三極）安全教育記錄》《項目會議紀要》《混凝土泵車安全技術交底》《主要施工機械進場報審表》等管理文件。
2.中裝公司與興昌達公司簽訂《混凝土泵送設備租賃合同》，并簽訂《廉潔合作協議書》，明確雙方的安全管理職責。編制有《安全生產管理制度》等管理文件。
3.興昌達公司編制有《設備定期保養表》《泵車安全操作及注意事項》等管理文件。
4.東鵬監理公司編制有《旁站監理方案》，定期開展監理巡查，并制作《旁站記錄》。
四、事故勘驗鑒定報告
2022年10月9日，事故調查組委托廣東省質量監督機械檢驗站對南頭直升機場遷建項目場平及進出場道路工程設計采購施工總承包（EPC）（二次）2標道路橋梁及其附屬工程施工現場的事故車輛混凝土泵車進行勘察鑒定，并確定發生物體打擊事故的原因。11月7日，廣東質監站出具的《勘查鑒定報告》鑒定意見：事發時，臂架操作員啟動混凝土泵，泵車末端軟管未順利流出混凝土，而2名混凝土工和臂架操作員與泵車末端軟管的安全距離不足3m，且臂架操作員未立即停止泵送及通知2名混凝土工轉移到安全位置，泵車管道長時間加壓導致內部凝固的混凝土和壓縮空氣從末端軟管射出，導致末端軟管劇烈擺動打擊涉事人員的頭部，引發本次事故。
五、事故原因及性質
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1.事發時，臂架操作員啟動混凝土泵，泵車末端軟管未順利流出混凝土，泵車管道長時間加壓導致內部凝固的混凝土和壓縮空氣從末端軟管射出，導致末端軟管劇烈擺動打擊涉事人員的頭部。
2.泵車在混凝土澆筑作業時，2名混凝土工和臂架操作員與泵車末端軟管的安全距離不足3m，且臂架操作員未立即停止泵送及通知2名混凝土工轉移到安全位置。
（二）間接原因
1.中裝公司未采取措施消除事故隱患，主要負責人朱某鋒、興昌達機械設備公司負責人陳某銳未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。
2.中裝公司施工現場管理人員張某斌，中建八局施工現場管理人員黃某才未及時排查生產安全事故隱患，未制止違反操作規程的行為。
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事故調查組認為，觀湖街道樟溪社區南頭直升機場遷建項目場平及進出場道路工程“10·4”物體打擊受傷事故是一起一般生產安全責任事故。
六、責任劃分及處理建議
按照相關法律法規，對該起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見建議如下：
（一）責任單位
本起事故是一起30日內僅1人受傷的事故。參照原廣東省安全監管局《關于1至2人重傷事故有關法律適用問題的復函》（粵安監函〔2015〕367號）：“對于造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經濟損失的生產安全事故的，一般不對事故發生單位給予罰款處罰”，建議不對事故發生單位就事故責任進行行政罰款處罰,但事故中有關的生產經營單位應當依法承擔相應賠償責任。
?。ǘ┴熑稳藛T與單位
1.中裝公司未采取措施消除事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，建議由龍華區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零二條的規定，對中裝公司的違法行為依法進行處理。
2.陳某銳，作為興昌達機械設備公司主要負責人、副總經理，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，建議由龍華區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，對陳某銳的違法行為依法進行處理。
3.朱某鋒，作為中裝公司主要負責人、副總經理，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，建議由龍華區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，對朱某鋒的違法行為依法進行處理。
4.張某斌，作為中裝公司施工現場管理人員，未及時排查生產安全事故隱患，未制止違反操作規程的行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）、第（六）項的規定，建議由龍華區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對張某斌的違法行為依法進行處理。
5.黃某才，作為中建八局施工現場管理人員，未及時排查生產安全事故隱患，未制止違反操作規程的行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）、第（六）項的規定，建議由龍華區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對黃某才的違法行為依法進行處理。
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陳某，作為興昌達公司泵車操作員，安全意識淡薄，違反操作規程，在泵車末端軟管未順利流出混凝土時，未立即停止泵送及通知混凝土工人轉移到安全位置，建議由興昌達公司依據公司內部管理規定對其進行嚴肅處理，處理結果報龍華區應急管理部門備案。
七 、事故防范和整改措施
（一）中裝公司、中建八局應認真吸取事故的教訓，要進一步加強混凝土泵送過程的安全管理，嚴格落實主體責任，加強一線操作人員上崗培訓，提高安全生產意識和技能，建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設，落實并完善相關防范措施。
（二）中裝公司、中建八局嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》等安全生產法律法規的要求，加強對現場管理人員及工人的安全管理，切實履行企業安全生產管理職責，定期督促、檢查本單位的安全生產工作，做到及時消除生產安全事故隱患。
（三）加強對現場管理人員及工人的安全生產教育培訓，增強安全防范意識，杜絕從業人員的違章行為，避免類似事故的再次發生。
觀湖街道樟溪社區南頭直升機場遷建項目場平及進出
場道路工程“10·4”物體打擊受傷事故調查組
2023年1月12日
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