附件

广东省工业遗产申请书

遗 产 名 称：

申 请 单 位： （加盖公章）

所 属 地 区：

申 报 日 期： 年 月 日

广东省工业和信息化厅印制

填 写 须 知

1.本申请书为申请单位（遗产所有权人）填写。

2.需用黑色笔书写或电子方式填写，确保字迹清楚。

3.申请单位应按照填写要求和实际情况，认真填写各个表项，确保所填资料真实准确。

4.“工业类别”参考《国民经济行业分类》，精确到中类（如：水泥、石灰和石膏制造业，则填写C301，涉及工业类别较多的，可逐项填写）。

5.申请声明末尾务请申请单位法定代表人签名，并加盖单位公章。

6.本申请书所有填报项目页面不足时，可另附页面。

7.所填事项中涉及授权、委托、批准、获奖、知识产权

及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。

申 请 声 明

1.本单位自愿向广东省工业和信息化厅提出广东省工业遗产认定申请。

2.本单位自愿遵守广东省工业和信息化厅有关工业遗产保护利用的要求及相关文件规定。

3.本单位承诺妥善管理该工业遗产，定时监控保存状况，及时采取保护加固和修复措施。

4.本单位自愿提供工业遗产监督管理所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

5.本单位所提供的申请表内容及附件材料均属实，并符合国家保密管理规定要求，否则愿承担一切责任。

申请单位法定代表人（签名）：

（申请单位盖章）

年 月 日

一、广东省工业遗产申报项目推荐表

申请单位
遗产名称
遗产地址
工业类别
建成年代
是否为省级以上文物保护单位、非物质文化遗产、历史建筑，中华老字号	□是 （请填写名称） □否
申请单位遗产相关管理部门情况	部门名称
负责人
联系方式	（固定电话）	（手机）
遗产核心物项

1.厂房、车间、作坊、矿区等生产储运设施，与工业相关的管理和科研场所、其他生活服务设施及构筑物等；

2.机器设备、生产工具、办公用具、产品、档案等；

3.生产工艺、规章制度、企业文化、工业精神等。

例：1.20世纪50年代建成的生产车间，2.XX机床。

（以上内容需附相关图片材料，要求详见第六部分附件图片（一）核心物项）

区域

范围

遗产本体及周围划定实施保护的区域

遗产所在地县（市、区）人民政府意见

（加盖公章）

年 月 日

地级以上市工业和信息化局意见

（此次采取线上申报、推荐，本意见以地级以上市工业和信息化局来推荐函为准）

（加盖公章）

年 月 日

备注（需要说明的其他事项）

例：200X年被认定为全国重点文物保护单位，省级文物保护单位、非物质文化遗产、历史建筑，中华老字号。
注：所有材料内容均不涉及国家秘密，符合国家保密管理规定要求。

二、遗产基本情况概述（500字以内）

（一）基本情况（名称，地址，包含的主要核心物项类别和数量，已被认定文物、非遗、历史建筑等）。

（二）历史沿革（建设背景，建成时间，生产经营的主要发展过程）。

（三）主要特点（从行业、地域、时期等方面阐述遗产的主要特色内容）。

（四）主要价值和重要意义（简述遗产蕴涵的历史、社会、科技、艺术价值，以及对推动社会变革、经济发展、行业进步方面的作用）。

三、遗产项目价值描述

结合工业遗产实际情况，对遗产项目价值进行描述，不要求每项都满足。

（一）历史价值（见证了本行业在中国、广东省的发端；对中国、广东省工业化进程具有显著的推进作用；涉及与重要的历史事件、人物的紧密联系；属于洋务运动、民族资本主义工商业；轻纺、食品加工、中成药业等轻工业和传统手工业；“大小三线建设”重大项目；能反映早期与港、澳、台合作投资、彰显改革开放成果的代表性项目；能突出广东外贸大省特色，对世界产生重要外贸影响的代表性项目等）

（二）科技价值（技术或工艺具有创新性、重要性或独特性；对行业发展进程具有重要影响等）

（三）社会价值（对社会经济文化生活变迁具有重要影响；形成了有影响力的工业精神、生产制度或企业文化；反映了工业生产及其相关社区生活的时代特性和社会风貌等）

（四）艺术价值（工业生产或生活设施构成的工业景观具有较强的独特性或代表性；设施设备、建构筑物、产品对某一生产技艺或企业具有极强的代表性，或与非遗代表性项目和传承人有紧密联系等）

四、遗产项目保护利用工作基础

（一）遗产项目保存现状（历次维修、改造情况；核心物项的完整程度，重建、修复及保存状况；相关档案记录）

（二）遗产项目管理制度（本地政府、相关部门及申报单位已出台的涉及工业遗产保护的有关法律法规、政策、标准以及资金、项目支持等情况）

（三）保护利用工作措施及成效（相关工作机制情况；相关保护利用政策措施执行情况及效果；保护利用的社会和经济效益）

五、遗产项目保护利用计划

包括但不限于以下内容：3-5年内工业遗产项目保护利用的指导思想、主要原则、目标和任务、工作机制、相关保障措施等。

六、附件图片

（一）核心物项

遗产项目核心物项的现状与历史对比照片，并附保存现状年代信息、物项历史名称和现状名称等说明。

（二）产权证明材料

能证明遗产所有权归属的证明材料。

（三）其他证明材料

其他证明材料。主要指与遗产项目相关的重要历史文献、书面材料；工业景观、产品、工具、文化活动以及保护利用活动场景，并附文字说明；能证明其价值的所获得的荣誉、奖励、认证、科学研究成果证明以及其他资料。

以上电子版图片需统一编号，jpg格式，像素不低于350dpi。

七、视频资料（U盘）

为了真实展现遗产项目的整体概况，所包含核心物项的保存现状以及当前保护利用工作情况等内容，申请单位还应提交相关音视频资料。

技术要求：

格式：mp4，高清。

时长：5分钟左右。

画外音及字幕：配有普通话解说词，并配以中文字幕。